顺应DRG/DIP支付方式改革构建医院精益运营管理体系

顺应DRG/DIP支付方式改革，构建医院“93”精益运营管理体系

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。《通知》特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。DRG/DIP战略性购买“价值”医疗服务，推动医院高质量发展，赋能医院构建精益运营管理体系，涵盖DRG/DIP分组管理、权重/分值管理、预算管理、控费管理、补偿率管理、成本核算、盈亏分析、病种结构调整、绩效考核评价，九大步骤形成闭环管理，每个管理阶段提出三个要点。

1、DRG/DIP分组管理

   DRG/DIP来了，医院首先要研究政策，不是逆向选择“抱怨”，大趋势不可改变，从项目付费转型按照相关疾病组付费，世界各国皆是如此。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，建立组织，齐抓共管。医院要建立DRG/DIP管理组织，齐抓共管构建

行政管理MDT，组织是根本，干部是保证，选择合适的牵头主管领导很关键，配好关键干部，才能取得较好的成绩。

第二，科室参与，分组对应。医院要调动科室参与的积极性，安排本科室的

DRG/DIP病组与区域DRG/DIP组对应，通过对应为学科建设及病种结构调整打下坚实基础。

第三，覆盖度分析，找差距。医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集

合度，科室要分析本科DRG/DIP入组覆盖度及集合度。

2、DRG/DIP权重/分值管理

   医院开展了DRG/DIP分组管理的下一步，就是权重/分值管理，权重/分值管理的重点，在于细化结构分析，清楚了解医院扣除药耗成本后的医疗权重/分值和医技权重/分值情况。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP权重/分值分析。医院和科室再分组分析的基础上，要开展

DRG/DIP权重/分值分析，分析病组的权重/分值情况，熟悉每个病组权重/分值的高低，为学科建设及病种结构调整提供参考。

第二，DRG/DIP权重/分值结构分析。DRG/DIP权重/分值包括了收费的药品

和耗材，只有扣除收费的药品和耗材权重/分值，才是医院得到可以支配的资源。

第三，DRG/DIP权重/分值指数分析。为了持续评价分析医院DRG/DIP权重/

分值变动情况，医院要构建DRG/DIP权重/分值结构指数分析评价体系。

3、DRG/DIP预算管理

DRG/DIP精益运营管理的第三步就是预算管理，与项目后付费不同，项目后付费犹如“医生点餐、医保买单”，导致医疗费用浪费严重，DRG/DIP支付制度改革犹如“医保先买单、医生配餐”，所以医院需要了解DRG/DIP预算收入大致多少，才可能如何确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。医院主要需要做好以下三点工作。

第一，DRG/DIP点值和费率。一般情况下，当地医保部门会公布对于DRG/DIP费率或点值，没有公布的可以通多权重或分值，倒退法测算预估。

第二，DRG/DIP预算收入编制。通过对DRG/DIP权重/分值的分析，与费率或点值对应就可以测算出来，DRG/DIP病组的预算收入，注意要参照患者自付率的水平一同测算。

第三，DRG/DIP预算收入结构分析。病组的预算收入中含有药品和耗材费用，所以医院要预算DRG/DIP收入结构变化，药耗占比高，医疗占比就会低，因此成本管控需要从预算、控费做起。

4、DRG/DIP控费管理

DRG/DIP支付方式改革基于预付费，每个病组设置收入的“天花板”，是基于区域平均水平测算的，控费管理成为精益管理的第四关，如果医院DRG/DIP次均费用过高资源消耗过大，提出了严峻的挑战。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP医疗费用统计。医院要按照DRG/DIP入组规则，统计DRG/DIP实际次均费用情况。

第二，DRG/DIP医保预算对应。DRG/DIP预算收入中，包括医保支付和患者自付两部分，医院DRG/DIP实际次均费用，与预算收入核对，发现医院次均费用的高低，对于次均费用超过预算的，制定控费措施，推进费用临床路径法管理。

第三，DRG/DIP控费关口前移医师端。通过誉方医管DRG/DIP精益运营管理平台，医生控费智能小助理，把控费工作关口前移到医生端。

5、DRG/DIP补偿率管理

DRG/DIP支付方式改革，医保补偿率的高低，如何提高DRG/DIP医保补偿率，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿率越低，医院获得的现金流不好。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，价值提质。通过提高接诊DRG/DIP数量的同时，更要关注病种结构调整，选择高权重/分值的病种，提高医疗服务能力，实现提质增效。

第二，合理消耗。DRG/DIP医保付费收入遇到天花板，如何控费，降低成本消耗，合理用药和用材，合理检查，规范医疗，降低成本耗费，才能获得较好的补偿。

第三，尊章守规。遵守医保制度，规范标准收费，规范医疗服务行为，减少违规罚款，提高医保补偿率。

6、DRG/DIP成本核算

DRG/DIP开展了收入核算与管理，运营管理之本在“成本”，关键要加强成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP对医院的贡献度的高低。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，病种成本核算“五步算”。参考誉方医管DRG/DIP病种成本核算“五步算”，核算药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本，满足医师、主任、管理部门、主管部门的管理需求。

第二，DRG/DIP成本结构分析。把病种成本按照DRG/DIP分组映射对应，核算DRG/DIP成本，与DRG/DIP收入对应。

第三，加强成本管控。通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。

7、DRG/DIP盈亏分析

DRG/DIP基于费用法测算，支付价格不一定合理，因此，医院需要开展DRG/DIP盈亏分析工作，开展“经济贡献度、学科贡献度和患者满意度”三度分析，为运营管理和学科建设提供参数。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP盈亏核算。医院可以按照预收入核算盈亏，也可以按照实际医保补偿核算盈亏。

第一，DRG/DIP分步核算。医院参照五四模式，参照誉方医管DRG/DIP精

益运营管理成本核算”五四模式”盈亏核算“四部法”，核算DRG/DIP结余贡献及贡献率状况，为病种结构调整提供参。

第二，患者自付水平和自付率是影响患者满意度的重要因素之一，也是影响医院竞争力的关键。

8、DRG/DIP病种结构调整

     学科建设是医院可持续发展的生命线，因此在DRG/DIP支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医院功能定位及学科建设紧密关联。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第二，DRG/DIP经济贡献度分析。参照誉方医管DRG/DIP精益运营管理成

本核算”五四模式”,盈亏核算“四部法”，核算DRG/DIP边际结余贡献、直接结余贡献、毛结余贡献和净结余贡献，分析结余贡献率状况，为病种结构调整提供参数。

第三，DRG/DIP学科贡献度分析。经济贡献度只是一个方面，关键要分析

学科贡献度，RW或CMI值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。

第四，DRG/DIP病种结构选择。分析经济贡献度和学科贡献度，采取波士

顿四象限分析法，选择确定医院战略病种、优势病种、适宜病种和弱势病种。

9、DRG/DIP绩效考核评价

DRG/DIP支付制度改革，对医院惯性运转的粗放式增收驱动提出很大挑战，如何面对新形势，快速的转变观念，提高应对能力，发挥绩效考核评价“指挥棒”最用是关键。医院主要需要做好三个方面的工作。

第一，量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大DRG/DIP高权重/分值的激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

第二，项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，向DRG/DIP分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，收入结构调整。

第三，深化绩效分配改革。DRG/DIP精益运营管理的关键在医生，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。

   总之，DRG/DIP支付方式改革，对医院带来的是巨变，不仅需要组织流程再造，业务流程再造，更需要的是知识能力提升，信息化建设步伐加快，医院才能顺应DRG/DIP医改新时代。

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