陈韵岱教授：急诊序贯式CT-TAVR经验分享

对于外科手术禁忌或高危的症状性主动脉瓣重度狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为一种安全有效的治疗选择。在血流动力学稳定的患者中，大部分TAVR是择期进行的；如果重度主动脉瓣狭窄一旦发展到失代偿状态，病情变化极快，对于这部分患者，急诊TAVR可行吗？安全性如何？

在第十九届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2022）暨2022年度华夏心血管病论坛上，中国人民解放军总医院陈韵岱教授分享了急诊TAVR的策略和现存问题，及其团队开展急诊TAVR的宝贵经验。

急诊TAVR可行吗？ 根据TVT 注册研究，急诊状态定义为： 重度主动脉瓣狭窄患者在住院期间发生包括 恶化、急性胸痛、不稳定型心绞痛、心力衰竭、急性心梗等，伴或不伴血流动力学不稳定，并且除心脏手术外，对任何形式的治疗都反应欠佳。

但由于目前国内外对急诊TAVR中急诊状态仍有一定争议，实际上多数启动急诊TAVR的程序需心脏团队讨论后决定。

在大型TVT登记研究中，共纳入40042例TAVR患者，其中急诊TAVR共3952例（9.8%）。研究结果显示，急诊TAVR的即刻手术成功率、术后并发症发生率均与择期TAVR相似。

接受急诊TAVR的患者肾损伤率较高，但死亡率与择期TAVR相当。可以看出，急诊TAVR是可行的，结果可接受，在特定的严重主动脉瓣狭窄患者中可能是一个合理的选择。

球扩瓣与自展瓣的植入成功率和术后30天死亡率相当，对于病情严重的左心室收缩功能障碍、心源性休克或无血运重建的冠状动脉疾病患者，术者可以优先使用自展瓣，以减少或避免快速起搏，这可能是球扩瓣死亡率较高的原因。 急诊TAVR策略及目前存在的问题 陈韵岱教授分享了急诊TAVR的一些策略。  

根据3D超声测量结果选择预扩张球囊型号，体表超声确认穿刺位置，穿刺造影确认入路；

通过根部造影或联合双猪尾定位法找到合适的跨瓣、球扩体位与瓣膜释放体位；

术中预扩张时应特别关注冠状动脉灌注以及反流情况，必要时可选择小球囊序贯扩张，避免大量反流所致循环不稳定；

根据术中根部造影和球囊扩张造影（balloon sizing）选择人工瓣膜型号；

安全性来源于保守的球囊和瓣膜选择。

然而，目前急诊TAVR仍存在一些问题，例如：

单纯超声引导可能存在瓣环测量误差，造成瓣膜选择偏小，致术后血流动力学不满意；

超声对瓣叶及瓣上结构评估尤其是钙化的分布评估不敏感，为了手术安全通常释放瓣膜位置偏低，导致相关并发症增加；

通常超声对冠状动脉高度评估不充分，冠脉风险较高；

周围动脉通常无法充分评估，导致围术期血管并发症增加。

中国人民解放军总医院经验分享 

为解决上述问题，陈韵岱教授团队进行了一系列的探索，探讨病例在经过心脏团队充分评估后，在严密监护下对患者进行CTA扫描后立即行TAVR手术的安全性与可行性，并将该程序命名为序贯式CT-TAVR。  

2019年1月至2022年6月，在解放军总医院完成TAVR病例98例，其中4例患者定义为急诊TAVR，病情如下表所示。

在患者经心脏团队紧急讨论后决定行急诊TAVR，在评估患者病情进程后决定行序贯式CT-TAVR手术程序，4例患者均由其监护人签署知情同意。  

患者在临床医生监护下进入CT扫描室，常规TAVR术前CTA扫描参数，一次注射造影剂，扫描范围自主动脉弓至股动脉分叉，以减少造影剂用量和缩短扫描时间。

扫描完成后即刻将患者送入导管室进行全麻下TAVR手术。在麻醉同时进行CTA分析，以确定合适的瓣膜型号和手术策略。根据患者血流动力学情况决定是否行机械辅助措施。

陈韵岱教授指出，应尽量减少CT扫描室到导管室的转运时间，需要团队密切协作、尽量减少术前准备时间是至关重要的。陈韵岱教授团队的初步探索中，从患者进入CT室到完成扫描后转运到导管室时间在20~25分钟，各个中心检查室与导管室分布有较大差异，协作流程可能需要个体化探索。

同时，CT造影剂用量根据患者体重调整，一般在60~80 ml之间，上述4例患者术后均未发生造影剂肾病，患者术后转归良好。

瓣膜型号选择上，CT评估结果与经胸超声评估结果体现在周长平均直径上存在2~3 mm差异，CT高于超声。  

急诊序贯式CT-TAVR流程

最后，陈韵岱教授总结道，对于失代偿、非常不稳定的严重主动脉瓣疾病患者，急诊TAVR是一种可行的选择，如果患者情况允许，急诊序贯式CTA-TAVR是安全、有效的，对保证TAVR术后较好的血流动力学效果和规避手术解剖风险有一定参考价值。对于正在心肺复苏的患者来说，不具备术前CTA扫描条件的患者，超声引导下的急诊TAVR也是挽救患者生命的有效手段。  

排版：医心编辑部

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