DRG/DIP付费下相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好？

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。随着全国各地DRG/DIP支付制度改革“紧锣密鼓”落地推行，对医院粗放式发展模式提出了严峻的挑战。

1. 项目后付费下相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好？

   传统项目后付费下，医保按照患者住院期间项目发生的多少作为支付结算的基本参考，不做或少做项目医保不支付，医院绩效工资核算，一般采取收支结余提成或项目点值等方式，围绕“多做项目多收入”激励，激励导向是粗放式、规模化增收，结果医保住院患者次均费用增长较快，医院虽然增收效果明显，但是患者自费水平增长较快，冲击医保基金可持续性安全底线。

   在传统医保基金“分蛋糕”机制下，各家医院都担心下一年度的“蛋糕”会缩小，都存在“增收冲动”。医保部门也通过设置次均费用等考核方法，限制医院次均费用增长，但是医院可以通过“挑肥拣瘦”把高费用的患者上转，多收治轻微患者“拉低次均费用”的方式对冲。

一些经济不发达和医疗服务能力不足的地区，地方医保患者外流或外转虽然数量不多，由于地方医保部门对外转医疗机构缺乏有效的管理手段，医疗费用较高，挤占了大量的地方医保基金，外转和外流患者越多，地方医疗机构医保基金份额越小，医院的医保份额就会缩小，次均费用考核越严厉，更加所了患者外流，导致地方医保基金更加紧张，拖欠医院医保基金。

在项目后付费的传统模式下，相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好？医院评判医生绩效的方式，院经济贡献度是最主要的参考。

收支结余提成模式下（或项目点值一样道理，多做项目才能多收入）相同病种次均费用2万元与1.5万元医生绩效评价（举例说明）

（1）次均费用2万元甲医生绩效评价

次均费用2万元甲医生绩效工资=医疗收入2万元-医疗成本1.5万元=5000元×20%=1000元

对医院经济贡献为=2万元-1.5万元-1000元=4000元

患者自费水平评价=2万元×25%=5000元

（2）次均费用1.5万元乙医生绩效评价

次均费用1.5万元乙医生绩效工资=医疗收入1.5万元-医疗成本1.2万元=3000元×20%=600元

对医院经济贡献为=1.5万元-1.2万元-600元=2400元

患者自费水平评价=1.5万元×25%=3750元

（3）您要是医院管理者您喜欢甲医生还是乙医生？

基于项目后付费下，你要是医院管理者，喜欢为医院经济贡献度高的甲医生，还是喜欢经济贡献度低的医生？您会认为哪个医生的绩效好？

医院绩效评价结果甲医生绩效最好！！！

项目后付费模式下，犹如“医生点餐、医保买单”，医院为了顺应这种模式，只能采取“增收驱动”激励模式，多做项目多收入多得模式，促使医生走上“医商”模式，不仅要考虑“治病救人”，更要考虑“治病赚钱”。

2. DRG/DIP付费下相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好？

鉴于项目后付费模式下的弊端，医保支付制度改革，采取DRG/DIP预付费模式，犹如“医保按照病种先买单、医生配餐”，医生如何在有限的医保资金额度内，基药保证医疗质量安全的前提下，通过成本控制实现经济增加值的体现。医保支付改变了规则，对于长期惯性运转的医院管理体制，提出了严峻的挑战。

在DRG/DIP付费模式下，相同病种次均费用2万元与1.5万元医生绩效评价（举例说明），按照DRG/DIP该病种医保结算1.7万元（含患者自费）。

（1）次均费用2万元甲医生绩效评价

次均费用2万元甲医生绩效工资=医疗收入2万元-医疗成本1.5万元-医保结算差额3000元=2000元×20%=400元

对医院经济贡献为=2万元-1.5万元-3000元-400元=1600元

患者自费水平评价=2万元×25%=5000元

（2）次均费用1.5万元乙医生绩效评价

次均费用1.5万元乙医生绩效工资=医疗收入1.5万元-医疗成本1.2万元+医保结算差额2000元=5000元×20%=1000元

对医院经济贡献为=1.5万元-1.2万元-+2000元-1000元=4000元

患者自费水平评价=1.5万元×25%=3750元

（3）您要是医院管理者您喜欢甲医生还是乙医生？

基于项目后付费下，你要是医院管理者，喜欢为医院经济贡献度高的甲医生，还是喜欢经济贡献度低的医生？您会认为哪个医生的绩效好？

医院绩效评价结果乙医生绩效最好！！！

面对医保DRG/DIP付费制度改革，医院管理需要“蝶变”，转型升级成为必然，依然按照传统的管理模式，医院就会出现绩效激励粗放式增收，结果医保不买单，患者也不满，医院还要支付增收支付给科室绩效，如果不给绩效科室也不满，导致“增收”不“增效”，双亏的时代就会到来。

3. 政策赋能医院绩效管理“蝶变”

收支结余（成本核算）绩效模式或按照项目（RBRVS）点值绩效模式，与项目后付费相适应，激励导向“多做项目和多收入”才能多得，与DRG/DIP“价值购买”不相适应，政策倒逼医院绩效管理必然要“蝶变”。

2020年3月5日，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确指出，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

4、DRG/DIP医改新时代医院绩效改革如何办？

整合型“多维价值驱动”积分绩效新模式值得研究，整合型也就是整合DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理。多维价值驱动也就是说，由于DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理侧重不同，单一的绩效核算方式，很难满足不同维度的需求，因此，需要构建“多维价值驱动”的绩效考核指标体系。

绩效新模式指导思想，价值医疗导向，医院公益性功能定位回归，充分调动医务人员积极性。

整合型绩效模型=门诊绩效+住院绩效+单项绩效

（1）门诊绩效=（业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+日间手术积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分）×门诊积分绩效点值×门诊KPI考核得分

业务量劳动效率积分涵盖门急诊诊察人次、入院判诊人次、健康教育人次、公共卫生服务人次等；

医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数；

中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等；

日间手术积分涵盖708种日间手术；

下转患者积分涵盖下转患者数量；

成本控制积分涵盖门诊单独核算收支结余的门诊科室；

其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。

门诊积分绩效点值=绩效预算/门诊积分

（2）住院绩效=（业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+手术积分+DRG/DIP权重/分值积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分）×住院积分绩效点值×门诊KPI考核得分

业务量劳动效率积分涵盖入院接诊人次、出院人次、手术人次等

医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数；

中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等；

手术积分涵盖1-4级手术梯度激励；

DRG/DIP权重/分值积分是誉方医管绩效研究成果，通过绩效置换，精准激励提高医务性权重/分值，强化成本控制与病种结构调整（（咨询微信：yf13917186988））

下转患者积分涵盖下转患者数量；

成本控制积分涵盖住院单独核算收支结余的住院科室；

其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。

住院积分绩效点值=绩效预算×@%/住院积分