DRG/DIP价值购买赋能医院运营绩效管理“蝶变”升级转型

DRG/DIP“价值购买”赋能医院运营绩效管理“蝶变”升级转型

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

7月1号出发行程9个省，加上6月份行程3个省，共调研12个省，涵盖云南、贵州、四川、重庆、贵州、广西、广东、湖南、江苏、山东、河南、河北等，DRG/DIP医保支付制度改革大势所驱，适逢绩效国考揭榜，医院管理者围绕“面子”、“票子”和“路子”，加上疫情的影响，经济压力、绩效变革、运营精益成为新的“焦虑”，十几年医改，为何DRG/DIP战略性价值购买令医院这么重视？为何DRG/DIP赋能医院运营绩效管理“蝶变”升级转型？

1、点评项目后付费(FFV)

   传统的医保住院患者按照项目后付费，医保部门采取“分蛋糕”，给医院医保预算定额，付费参考基础是项目数量付费，加上次均费用考核，犹如“医生点餐、医保后买单”，主要特点：

（1）优点：

一是关注医护劳动所承担的风险和质量产出，鼓励专家型医生合理接诊、敢于挑战疑难重症，在质量和成本之间做出最佳决策；

二是关注医患互动、患者体验、知情决策、就医环境安全性、医务人员态度等。

三是医保部门“分蛋糕”有助于分级诊疗，有利于医疗机构的均衡发展；

（2）不足：

一是关注“量”的增长，刺激粗放式发展；

二是忽略质量和差异，造成医疗服务总费用快速增长！

三是医保拒付医院的结算差额，医院长期挂账，医院说医保欠账，医保说按照次均费用考核不欠账，导致医院应收医保款长期挂账，导致医院会计信息不实；

四是持续推动医药费上涨，医患关系紧张，医保基金穿底风险大增；

（3）医院管理策略

     一是医疗技术收费价格不合理，通过以药补医、以材补医、以医技检查补医；

     二医院不做项目没有医保收入，绩效管理导向多做项目多收入；

2、认识DRG/DIP“价值购买”预付费

   DRG/DIP与传统的项目后付费(FFV)不同，医保部门由“分蛋糕”变成“抢蛋糕”，取消医院医保总额预算管控，犹如“医保先买单、医生配餐”，医保支付机制的变化，对惯性运行的医院管理来说挑战升级。

（1）优点

一是促使医院更加关注内涵质量发展；

二是促使医院更加关注成本控制；

三是促使医院更加关注医疗技术价值提升；

四是促使医院精益管理运营；

五是倒逼医院绩效“迭代”；

（2）不足

一是“扶强凌弱”，医疗服务能力越强，管理水平越高，竞争力越强，获益能力就越高；

二是区域卫生建设冲击力较大，加速医院分化；

三是“虹吸效益”加速，不利于分级诊疗“强基层”；

四是容易导致费用门诊或院外转移，加大患者就医费用；

五是容易引发“挑肥拣瘦”，推诿收益低的病种患者；

（3）医院管理策略

一是加强病案首页质控；

二是加强控费降本关口前移；

三是提高医疗服务质量强化临床路径管理；

四是推行DRG/DIP成本核算；

五是加速绩效方案调整

（4）思考

一是医疗新技术创新如何激励？

二是病种结构变化要加强评价考核防止伦理风险

三是DRG/DIP从费用法向成本法过渡；  

3、DRG/DIP“价值购买”医院为何这么重视？

   DRG/DIP“价值购买”推行，主要目的就是要求医院内部运营机制转变到位，DRG/DIP是基于区域“行业平均费用”测算，对医院“控费降本提质增效”提出较大挑战，直接影响到医院医保补偿水平高低，所以才引起医院高度重视。

（1）对粗放式增收发展模式“说不”

     DRG/DIP“价值购买”,基于区域行业平均水平的预付费，对传统按照项目后付费下，惯性运转的粗放式增收驱动发展模式“说不”。

（2）对控费要求较高

     DRG/DIP“价值购买”，在有限的预付费范围内，如何做到保证医疗质量安全的前提下，控费成为第一要务，控费关口前移到医生工作站，合理用药、合理用材、合理检查，推行临床路径成为关键。

（3）对医疗服务能力“提质”挑战较大

    DRG/DIP“价值购买”，如何通过权重/分值分析，结合医院功能定位，选择高权重/分值的病种，加快学科建设和病种结构调整，提高医疗服务能力和医疗质量，对医院挑战较大。

（4）对病案首页质量要求较严

    DRG/DIP“价值购买”，不是按照费用发生的多少付费，而是基于病案首页，按照DRG/DIP支付规则确认支付结算，所以，对医院病案首页质量管理提出挑战，对于医院业财融合要求较高。

（5）对成本核算与管控能力提出挑战

   与按照项目后付费相适应医院实行科室成本核算， DRG/DIP“价值购买”，基于病组付费，需要医院按照病组进行“预算”管理，开展病组成本核算，核算病组盈亏，通过DRG/DIP“结算差额”分析、边际贡献分析、毛贡献分析、医疗业务成本分析、毛贡献分析，为成本管控提供参考，为病种结构调整提供参数。

（6）对绩效管理冲击较大

     与按照项目后付费相适应，医院绩效激励“多做项目、多收入、多得绩效”，在这种模式下，例如A病种药材比相同，甲医生医疗费用15000元，乙医生医疗费用12000元，甲医生绩效高于乙医生。假如DRG/DIP“价值购买”医保支付A病种1万元，药材比相同的条件下，甲医生患者自费3500元，乙医生患者自费3000元，则乙医生绩效成本控制效果较好，绩效应该高于甲医生。为此，对医院绩效激励导向冲击较大。

（7）对医院精益运营管理信息化建设提出挑战

       DRG/DIP“价值购买”，如何做好DRG/DIP“预算管理”、“成本核算”、“盈亏核算”、“内部控制”，对医院精益运营管理信息化建设提出挑战。

4、DRG/DIP如何赋能医院运营绩效管理“蝶变”转型升级

2020年3月5日，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

2021年“十四五”开局之年，于11月26日《国家医保局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》发布，对目前按项目后付费说“不”，“预付费”改革号角已经吹响，趋势势不可挡。

医院绩效改革主要需要做好三个方面的工作。

第一，量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大DRG/DIP高权重/分值的激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

第二，项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，向DRG/DIP分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，收入结构调整。

第三，深化绩效分配改革。DRG/DIP精益运营管理的关键在医生，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。

    整合型也就是整合DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理。多维驱动也就是说，由于DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理侧重不同，单一的绩效核算方式，很难满足不同维度的需求，因此，需要构建“多维驱动”的绩效考核指标体系。简单介绍一下誉方医管整合型也就是整合DRG/DIP与绩效国考的“多维驱动”医院绩效管理新模式框架（咨询微信：yf13917186988）

绩效新模式指导思想，价值医疗导向，医院公益性功能定位回归，充分调动医务人员积极性。

绩效预算=医务性收入×@%

绩效模型=门诊绩效+住院绩效+单项绩效

（1）门诊绩效=（业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+日间手术积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分）×门诊积分绩效点值×门诊KPI考核得分

业务量劳动效率积分涵盖门急诊诊察人次、入院判诊人次、健康教育人次、公共卫生服务人次等；

医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数；

中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等；

日间手术积分涵盖708种日间手术；

下转患者积分涵盖下转患者数量；

成本控制积分涵盖门诊单独核算收支结余的门诊科室；

其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。

门诊积分绩效点值=绩效预算×@%/门诊积分

（2）住院绩效=（业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+手术积分+DRG/DIP权重/分值积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分）×住院积分绩效点值×门诊KPI考核得分

业务量劳动效率积分涵盖入院接诊人次、出院人次、手术人次等

医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数；

中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等；

手术积分涵盖1-4级手术梯度激励；

DRG/DIP权重/分值积分是誉方医管绩效研究成果，通过绩效置换，精准激励提高医务性权重/分值，强化成本控制与病种结构调整（（咨询微信：yf13917186988））

下转患者积分涵盖下转患者数量；

成本控制积分涵盖住院单独核算收支结余的住院科室；

其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。

住院积分绩效点值=绩效预算×@%/住院积分

总之，DRG/DIP支付方式改革，对医院管理带来的是“蝶变”，不仅需要组织流程再造，业务流程再造，更需要的是知识能力提升，信息化建设步伐加快，医院才能顺应DRG/DIP医改新时代。