胸段硬膜外阻滞用于重症急性胰腺炎患者镇痛时的优势效应

来源；麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第5期

重症急性胰腺炎病死率可达30%[1,2]，常伴有剧烈腹痛，常采用阿片类药物静脉镇痛，而镇痛效果欠佳，且易发生呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒等不良反应。胸段硬膜外阻滞(TEB)可阻滞交感、感觉及运动神经，产生良好的镇痛、肌松、血管舒张以及副交感神经相对兴奋作用，用于急性胰腺炎的治疗，可改善患者胰腺灌注，减轻其严重程度[3,4]，并降低30 d病死率[5]，而TEB用于重症急性胰腺炎镇痛时的优势效应尚未定论，本研究拟对此进行探讨。

资料与方法

本研究已获遵义医科大学附属医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。原发疾病为重症急性胰腺炎患者50例，JSS评分[6]≥3分，就诊于本院，发病时间≤12 h，年龄18～64岁，性别不限，神志清楚，无精神疾病及药物滥用史，既往无肝肾疾病史，无硬膜外阻滞禁忌证。采用随机数字表法分为2组(n＝25)：常规镇痛组(C组)舒芬太尼静脉镇痛；TEB组胸段硬膜外阻滞镇痛。

患者入院后均行常规治疗，包括：液体复苏、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌、广谱蛋白酶抑制剂(乌司他丁)、腹腔渗出积液者行腹腔穿刺引流、必要时血液净化等治疗[7]。C组入院后即行静脉输注舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·h-1[8]。TEB组入院12 h内于T9，10间隙行硬膜外穿刺置管术，置管成功后注入试验量2%利多卡因3 ml，确认无全脊麻征象后经硬膜外导管泵注0.66%利多卡因-0.33%罗哌卡因混合液，泵注速率3～5 ml/h，持续120 h。每2 h监测腹内压(通过导尿管测量膀胱内压)，若腹内压上升2 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，TEB组经硬膜外导管注射混合液5 ml。C组给予灌肠处理。TEB组发生血压较基础血压下降超过20%时，予以补液治疗。TEB组实施120 h后拔除硬膜外导管。

于入院时、镇痛1、24、48、72和120 h(T0～5)时记录VAS评分(疼痛程度)和腹内压(IAP)，记录镇痛24 h(T2)、72 h(T4)和120 h(T5)时HR、RR、氧合指数(PaO2/FiO2)、CTSI评分、JSS评分和Ranson评分。去重症化评估标准：RR≤25次/min，HR≤120次/min，IAP<16 cmH2O，PaO2/FiO2≥300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，记录120 h内去重症化达标情况。其中HR、RR和PaO2/FiO2数据来自护理信息系统，并根据24 h记录次数取均值。记录镇痛相关的不良反应发生情况。

采用SPSS 19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，完全随机设计资料的比较采用两独立样本t检验；重复测量设计资料的比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组患者入院时一般情况各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1

两组患者一般情况各指标的比较(n＝25)

指标	C组	TEB组
年龄(岁，±s)	46± 12	41± 14
性别比例(男/女)	12/18	11/9
BMI (kg/m2，±s)	27± 5	26± 6
入院前疼痛持续时间(h，±s)	11± 3	10± 5
入院后Hct(%，±s)	56± 12	53± 16
病因类型比例(胆源性/高脂血症)	12/18	7/13
JSS评分(分，±s)	7.2± 1.3	7.3± 1.4

与T0时比较，2组T1～5时IAP降低(P<0.05)；与C组比较，TEB组T1～3时IAP降低(P<0.05)；TEB组T1时VAS评分≤4分(确切镇痛效果)达标率100%，C组T5时VAS评分≤4分达标率达到100%，明显滞后于TEB组(P<0.05)，见表2。

表2

两组患者镇痛期间IAP与VAS评分≤4分达标率的比较(n＝25)

指标	组别	T0	T1	T2	T3	T4	T5
IAP(cmH2O，±s)	C组	23.4± 4.5	23.2± 4.7a	17.5± 4.1a	12.1± 2.8a	9.2± 1.5a	8.9± 1.3a
	TEB组	24.1± 4.8	17.3± 3.4ab	12.4± 2.1ab	7.2± 1.3ab	6.9± 1.4a	6.8± 1.5a
VAS评分≤4分	C组	0	0	40	70	90	100
达标率(%)	TEB组	0	100a	100a	100a	100a	100

注：与T0时比较，aP<0.05　与C组比较，bP<0.05

与C组比较，TEB组T0时RR、HR和PaO2/FiO2差异无统计学意义(P>0.05)，T4时HR和RR降低，PaO2/FiO2升高，去重症化率升高(P<0.05)，见表3。

表3

两组患者镇痛期间去重症化相关指标的比较(n＝25)

时点	组别	HR(次/min，±s)	RR(次/min，±s)	PaO2/FiO2(mmHg，±s)	去重症化率(%)
T0	C组	123 ± 18	29± 8	213± 85	-
	TEB组	124 ± 20	27± 10	223± 87	-
T4	C组	113 ± 15	24± 6	245± 72	60
	TEB组	100 ± 12a	20± 3a	320± 32a	90a

注：与C组比较，aP<0.05　"-"表示无数据

与T0时比较，C组T5时Ranson评分、CTSI评分和JSS评分降低，TEA组T4时降低(P<0.05)。与C组比较，TEB组T0时CTSI评分、Ranson评分和JSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，T4和T5时Ranson评分和CTSI评分降低，T5时JSS评分降低(P<0.05)，见表4。

表4

两组患者镇痛期间CTSI评分、JSS评分和Ranson评分的比较(分，n＝25，±s)

注：与C组比较，aP<0.05　与T0时比较，bP<0.05

体位变化致硬膜外导管脱出率8% (2/25)，硬膜外导管堵塞发生率4%(1/25)，均在穿刺点上一椎间隙重新行硬膜外穿刺置管术补救成功，完成TEB实施。TEB 120 h时随访未见硬膜外腔感染、硬膜外腔出血、神经损伤、全脊麻及异常广泛阻滞等并发症发生。

讨　论

重症急性胰腺炎急性期治疗的关键是阻止重症化进程。目前对于重症急性胰腺炎重症化的评估，尚无统一的临床标准。根据有关报道，把收缩压、HR、呼吸功能参数、腹水量和尿量作为评价机体重症化的指标[9]。本研究依据临床常规，把TEB 72 h作为评估去重症化效果的时间点；并以RR≤25次/min、HR≤120次/min、IAP<16 cmH2O及PaO2/FiO2≥300 mmHg作为去重症化的标准，虽具有一定的客观性，但需要进一步的证据完善。

临床上广泛采用VAS评分[0(无痛)～10分(剧烈疼痛)]，作为评估疼痛程度的指标，把VAS评分≤4分定义为镇痛效果满意。本研究采用VAS评分，通过与常规镇痛方法比较，结果表明，TEB的实施安全可靠，不仅镇痛起效更迅速，而且镇痛效果更满意。其机制如下：重症急性胰腺炎所致机体疼痛包括胰腺炎性刺激诱发的内脏性疼痛、腹膜炎性刺激诱发的躯体性疼痛，TEB可阻滞支配上腹部脏器包括胰腺的交感神经[10]，而阻断内脏性伤害性刺激的神经传导；还可阻滞支配上腹部的感觉神经及运动神经，而阻断腹膜炎性刺激的神经传导，并缓解腹肌痉挛性疼痛。

本研究结果还表明，与C组比较，TEB组镇痛72 h时去重症化率升高，达90%，且镇痛120 h时Ranson评分、CTSI评分和JSS评分均明显降低，提示TEB可减轻重症胰腺炎的严重程度，产生一定的治疗作用，尤其在改善患者急性期病情方面较常规治疗更具有优势。其机制可能涉及以下方面：(1)TEB通过阻滞交感神经，使副交感神经兴奋，促进肠道动力；通过阻滞运动神经，使腹壁肌肉松弛，从而降低IAP。(2)TEB通过阻滞心脏、肺脏、肝脏和胰腺等器官的交感神经，一方面可促进患者急性期主要器官的血流灌注及微循环，改善氧代谢，减轻代谢性酸中毒[4,10]。另一方面可调节交感-副交感张力的失衡，抑制交感亢进状态，兴奋胆碱能抗炎通路，抑制过度的炎症反应，产生一定的器官保护效应[11,12,13,14]。

本研究存在一定的局限性：1.本研究为单中心、小样本对照临床试验，其结论还需多中心、大样本研究进一步证实；2.本研究仅评价TEA镇痛120 h对机体的效应，其对重症急性胰腺炎远期转归的价值尚待研究。

综上所述，TEB用于重症急性胰腺炎的治疗，不仅具有良好的镇痛效果，还可减轻疾病的严重程度，较常规镇痛具有明显优势效应。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部