手术视频｜机器人辅助右肾癌根治并Ⅲ级下腔静脉瘤栓肝下下腔区段切除术（手术讲解+点评）

本期“探界·高手泌籍”由郑州大学第一附属医院张雪培教授和解放军总医院张旭院士分享机器人辅助右肾癌根治并Ⅲ级下腔静脉瘤栓肝下下腔区段切除术的精彩讲解及点评，欢迎关注。

张雪培 教授        

郑州大学第一附属医院泌尿外科副主任，教授、主任医师、硕士生导师。          

中南大学湘雅医院临床技能型博士研究生毕业，河南省抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会主任委员，河南省泌尿外科学会副主任委员，河南省抗癌协会理事，中国医师协会泌尿生殖专业委员会委员，中国抗癌协会泌尿生殖专业委员会委员，中国抗癌协会机器人分会委员，美国泌尿外科学会会员中国医师协会机器人分会委，河南省科技攻关计划项目，机器人辅助腹腔镜根治性膀胱全切除术应用研究。

手术：机器人辅助右肾癌根治并Ⅲ级下腔静脉瘤栓肝下下腔区段切除术                

病例资料

患者一般情况：      

•         患者，男，57岁

• 2月前因乏力于当地医院就诊，查CT及MRI示右肾中下极占位，大小约56*47*69mm，考虑肾癌；

• 下腔静脉、右肾静脉和左侧肾静脉近端癌栓形成，超声提示瘤栓上缘达第二肝门水平，

• 服用阿昔替尼2月余，瘤栓缩短16mm，上缘距第二肝门18mm。

MRI：      

• 右肾中下极占位性病变，考虑肾癌；

• 下腔静脉中上段及双侧肾静脉内异常信号，考虑癌栓。

彩超：            

彩超示瘤栓上缘达第二肝门水平。      

服用阿昔替尼2月余，复查彩超示瘤栓上缘距第二肝门约18mm。      

术后标本：      

病理结果：      

手术步骤及重点

1.进入腹腔后松解粘连，显露右肾。显露右肾包括以下动作：打开结肠旁沟及结肠系膜、肝下的后腹膜，可将结肠向中线偏移；打开肝脏的三角韧带，帮助显露下腔静脉和肾脏。（注意：走形的层面在肾前筋膜的前方）

2.显露十二指肠（十二指肠其系膜通过一些垂直的纤维固定在肾前筋膜上，切断并将十二指肠向中线推移，暴露下方的下腔静脉，确认其中癌栓的存在）。将十二指肠推过中线后，暴露左肾静脉，在下腔静脉和左肾静脉夹角的位置，进行游离。

3.显露右肾动脉并切断（手术早期结扎右肾动脉好处在于后续游离的过程中会减少渗血。）

4.游离左肾静脉备用，分离肝-十二指肠韧带后备用。（第一肝门也叫肝-十二指肠韧带，内有胆总管、门脉系统和肝动脉）

5.在下腔静脉的下方游离生殖静脉（女性病人是卵巢动脉，男性病人是睾丸动脉）。随后紧贴腰大肌表面，暴露出下腔静脉的边缘（沿腰肌表面需将淋巴结一并切除，在分离过程中可见数支腰静脉，分别结扎），向上游离至肾静脉和下腔静脉及癌栓部位水平。

6.仔细充分游离下腔静脉（主要为可能的副肾静脉和生殖静脉，分别结扎处理）、右肾动脉残端周围，沿下腔静脉继续向上游离，癌栓周围往往粘连严重。切断右侧肾上腺的中央静脉后，于肾周脂肪囊内一并切除肾上腺。

7.游离肾脏周围（注意不要完全游离，留部分组织牵引，方便后续肾脏切除时暴露），切断输尿管。

8.沿下腔静脉向肝脏的尾叶进行分离，注意肝胆静脉分别结扎离断。对于肝脏肝实质的出血，可以电凝或者缝合止血。

9.手术最关键的部位为在心脏的下方，游离膈段的下腔静脉备用。先切断膈肌和肝脏之间韧带，向左侧推移肝脏，直视下把下腔静脉游离。（膈肌上有几支膈静脉，汇入到膈段的下腔静脉，是非常重要的解剖标志，这里可以见到所谓的肝上下腔，或称为膈肌段的下腔静脉）。对于三级癌栓的取栓手术，肝上下腔的游离是一个非常重要的过程。操作要格外小心，避免出血，尤其对于下腔静脉后壁的出血，极难控制。

10.依次阻断第一肝门、左肾静脉、下腔静脉的远心端（即左肾静脉和右肾静脉的下方），实现阻断肝上下腔段。

11.依次阻断后，切开下腔静脉，准备切开取栓。（本例患者评估不适合单纯取栓手术，故改行下腔静脉离断）。在第二肝门以下把下腔静脉离断。（注意离断位置一定要在第二肝门以下，否则患者术后可能出现肝功能衰竭的情况）本例于尾状叶下方离断下腔静脉。同样的方法将左肾静脉离断，下腔静脉的远心端离断后，处理腰静脉，轻抬下腔静脉将其下方的淋巴及小血管一并切除，将右肾、已切断的下腔静脉、肿瘤一并切除后，打开第一肝门，把下腔静脉的近心端，肝上下腔分离。并使用标本袋取出切除组织。

12.最后检视整个创面，并注意缝合腹主动脉和下腔静脉之间，尤其在肠筋膜血管的水平的乳糜管，否则术后造成乳糜漏。

专家点评        

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张旭 院士      

中国科学院院士，解放军总医院泌尿外科医学部主任。        

中华医学会泌尿外科分会候任主任委员，机器人学组组长，中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会主任委员，中央保健委员会专家组成员，国家杰出青年基金获得者，国家科技进步奖获得者，国家高科技研究发展计划“863”首席专家，全军科技领军人才，国家政府特殊津贴获得者，《微创泌尿外科杂志》主编。                        

我全程观看了雪培教授右肾癌伴下腔静脉三级癌栓的非常高风险手术，非常激动，非常振奋。大家知道，肾癌伴下腔静脉癌栓是泌尿外科高风险、高危、高难度手术，一直以来都是具有挑战的技术。在开放手术时代，这项手术围手术期死亡率最高达26%，平均下来也是6%以上。所以一直说认为这个手术是刀尖上的舞蹈，每个医生都冒着极大的风险。在微创时代，腹腔镜和机器人的到来，这个技术也一直是我们腔镜手术的禁区。这些年来，我们国内的专家也一直探索，怎样把更加精准、更加精细、操作非常灵巧的机器人技术运用到这个手术里去，可以说我们中国的团队做出来巨大的贡献，我们中国医生现在目前开展一般以上的微创的机器人肾癌伴下腔静脉癌栓手术。今天雪培教授为我们奉献的这台机器人手术就是难度最大的三级癌栓，而且他从膈下肝上来控制下腔静脉，这是我们泌尿外科界难度最大的技术操作，可以说雪培教授的这场手术是一场外科艺术，非常精准，行云流水，游刃有余，是一场视觉的盛宴。

我觉得几个细节，第一就是张雪培教授专门介绍了术前的靶向治疗，确实能够使一部分肾癌伴下腔静脉癌栓能够降期，能有效的降低手术难度，我们可以看到今天这个手术能轻松自如的完成，能在膈下肝上把癌栓控制住，也得益于靶向治疗，所以现在术前的辅助治疗推荐靶向治疗+免疫治疗，这也是很好的一个选择。

第二就是张雪培教授介绍了下腔静脉的切除，这一技术也是我们值得考虑的。以往的肾癌伴下腔静脉癌栓手术我们都是推荐尽量的取出癌栓，因为肾癌伴下腔静脉癌栓，如果没有下腔静脉侵犯，这个病人做肾癌根治伴下腔静脉癌栓的取出，肿瘤特异控制效果要远远好于那些伴有淋巴转移和非转移的肾癌。但是有一部分病人，我们不能做单纯的癌栓处理。比如下腔静脉癌栓伴下腔静脉的侵犯，这部分单纯取栓达不到根治效果；另外就是我们在下腔静脉癌栓远端会有血栓的形成，也不能做单纯的癌栓取出，因为我们取出癌栓以后，远端的血栓会脱落，导致肺栓塞，这部分病人我们也是采用下腔静脉切除手术，这也是也是指征之一，两个手术指征。

还有一个就是在做下腔静脉切除的时候，下腔静脉是心脏血液回流很重要的通路，所以术前最好还是要做一些相关的侧支循环的评估，比如说我们右肾癌伴下腔静脉癌栓手术我们需要把右肾和下腔静脉取掉以后，左肾是一个非常好的，我们有很多的侧支循环，有腰静脉，有生殖静脉的回流，所以说，可以达到很好的回流，这个病人是一个非常好的选择。

*本   项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持  

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

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