规培手册：遇到胆胰管扩张，如何规范处理！

最近，遇到一个慢性自身免疫性胰腺炎的患者，曾经3次急性发作，近期消瘦，无腹痛黄疸来医院复诊。

腹部增强CT检查提示胆总管及主胰管明显扩张。对比之前2018、2019的增强CT片，确实扩张更明显。查阅相关文献，分享给大家，以后遇到此类患者，可以有一个明确的思路。

胆管扩张定义为影像 学检查胆总管直径>10 mm，胰管扩张定义为影像学 检查胰管直径>3 mm。

若增强CT述检查只显示胆胰管扩张而无明显病灶时，行ERCP和EUS检查，若仍无阳性发现可进一步行PET-CT检查。

胆胰肠结合部解剖位置特殊、结构复杂、疾病谱广泛，术前获得明确病理学诊断困难．是胆道外科诊断与治疗的难点。

其实胆胰管扩张是胆胰肠结合部梗阻性病变早期出现的影像学征象，特别是早期肿瘤性病变引起的胆胰管扩张，通常先于临床症状和实验室检查阳性结果出现，应引起重视。

此外，胆胰管合流异常、胆胰肠结合部炎性病变和生理性改变亦有可能使影像学表现为胆胰管扩张。

胆胰管扩张对于影像学检查有明确占位性病变的患者，其诊断与治疗不难。然而，临床中常遇到部分无症状、无黄疸、影像学检查阴性的胆 胰管扩张患者，此时选择正确的检查顺序、合理的检 查手段、严格把握手术指征和手术探查时机、规范手术探查顺序尤为重要。

若盲目手术探查既会给患者带来手术创伤与痛苦．也会因手术探查导致相关并发症如胆汁漏、胰液漏和出血。

对于胆胰管扩张患者，如何找到手术探查与密 切随访之间的平衡点是诊断与治疗过程中的棘手问 题，一旦选择不当，将会带来严重后果。

首先要使用各项影像学检查明确是否有阳性发现． 有阳性发现的患者．应结合患者临床症状和实验室检查结果，明确有无黄疸和CAl9—9升高决定是否行手术探查。

对于随访患者，黄疸、CAl99以及影像学检 查结果需要重点关注。

黄疸作为胆胰肠结合部梗阻性病变的临床表现，是随访过程中最需要密切关注的指标。有研究结果显示：黄疸对于手术探查占位性病变阳性的灵敏度为75％，特异度为100％，是决定手术探查与否的重要因素，特别是黄疸伴有 CAl99升高者，一旦影像学检查阳性，应积极探查。

手术探查及治疗：(1)Kocher切口触摸探查胰及十二指肠乳头有无肿块，可结合术中超声检查。(2)切开胆总管，胆道镜探查胆管末端黏膜，行术中冷冻切片病理学检查。(3)切开十二指肠探查十二指肠 乳头。必要时可行十二指肠乳头局部切除术行术中冷冻切片病理学检查。(4)手术探查占位性病变阳性，根据病理学检查结果选择具体手术方式。如胰十二指 肠切除术或十二指肠乳头局部切除术。探查阴性应及时终止手术。改行胆总管T管外引流术。在病因不明 时禁行胆肠吻合术或胆道支架置人术。术中探查发 现占位性病变，包括良性和恶性占位性病变为手术探查阳性。术中探查未发现占位性病变为探查阴性。实际存在占位性病变，术中探查未发现为假阴性探查。

综上，胆胰管扩张患者影像学检查阳性+黄疸升 高+CAl99升高是手术探查的绝对指征，不符合此指征患者可列入密切随访。随访患者应严格按照规范流程进行分类随访。

参考来源：

[1]施维锦．胆胰肠结合部的几个外科问题[J]．临床外科杂志

[2]胡以则．胆胰肠结合部一一个值得重视的外科问题[J]．临床外科杂志

[3]林汉，姜洪池．胆胰肠结合部医源性损伤的诊断与治疗[J／ cD].中华肝脏外科手术学电子杂志

[4]祝平，余耀生.医源性胆胰肠结合部损伤诊治分析[J].浙江医 学

[5]何敏 许鑫森 陈炜等.胆胰管扩张的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志