图文详解 | C1-C2椎间隙后侧入路

C1和C2（即寰椎和枢椎）的后侧特殊入路与其他颈椎入路相仿，但因寰椎与枢椎的解剖和功能稍有不同，因此单独介绍此入路。此入路适用于下列情况：

1. 脊柱融合术。

2. 椎板切除减压术。

3．肿瘤的治疗。

患者体位

患者俯卧位，头及颈屈曲以使枕骨与寰椎（C1)弓之间分开(见图1)。

图1 颈椎后路手术入路的患者体位。

体表标志与切口

体表标志

在颅骨正中线的上项线中点可触及枕外隆凸。虽然C2棘突是颈椎中最大的棘突,但只能触到阻挡感,很难触及此棘突。C1根本就没有棘突,不能触及。

切口

自枕外隆凸向下沿后正中线作6~8cm长的切口(图2)。

图2 由枕外隆凸向下作一长6~8cm的切口。

神经间平面

正中线平面位于颈部椎旁肌之间，后者由左及右近端颈神经后支的分支所支配。该平面位于神经间并可以延长。

浅层显露

在颈部中线沿切口线切开筋膜及项韧带以加深切口,向下切至较大的C2棘突上(图3、4)。

图3 在颈部中线皮肤切开线上切开筋膜及项韧带以加深切口。

图4 图6-61向下切开项韧带直到较大的C棘突。侧面观（插图)。注意C的后弓在C棘突的前方深处。

将筋膜切口向远端延长至C3棘突,然后向近端延长到C1后结节。继续向近端延长,向下切至枕外隆凸。

小心地将颈部椎旁肌从C1和C2后部剥开(图5）。

图5 从C1和C2后方去除椎旁肌,向上剥离至枕骨基底部。

应用宽头的剥离器械(如 Cobb剥离器)，以免不慎进入椎管。注意C1与C2之间的关节突关节位置比C2和C3之间的关节突关节向前约2.5cm。如有必要,则向上剥离到枕骨基底部,以显露C1后弓的上缘(见图5)。

深层显露

如有必要,可将C1、C2之间的黄韧带(寰枢后韧带）切除,并切除C1与枕骨之间的寰枕后膜（图6)，但很少需要切除这些韧带。通常用不锈钢丝穿过C1后弓下以便在此处固定植骨片时,仅需要分开这些膜就可以了。一旦这些韧带切除后,脊髓颈段的硬脊膜即被显露。

图6 如果有必要,可以去除C1和枕骨之间的寰枕后膜。

危　险

神　经

在非肿瘤的情况下，C1-C2水平的硬脊膜与骨性椎管之间有相当大的缝隙,极少需要牵拉脊髓。牵拉脊髓是极危险的,因为过度牵拉可致呼吸麻痹而死亡;原则上根本不应牵拉脊髓。

有两根大的皮神经,即枕大神经(C2）和第3枕神经（C3)，越过手术野(见图7、8),这些由后支分出的神经支配后方头皮大片皮肤,它们在外侧的位置向上走行,中线分离不致将其损伤。向外侧分离时,应小心在骨膜下进行,以免伤及它们。

图7 颈椎表层肌肉包括斜方肌和胸锁乳突肌。中层肌肉为头夹肌。

图8 颈后三角的肌肉由头后小直肌和头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌组成。

注意：椎动脉在C1上缘的位置，它位于中线外侧。在C1远端，椎动脉位于横突孔中，关节突关节前方。

头后大直肌 起点：腱性，起自枢椎的棘突。止点：枕骨下项线的外侧部分和紧靠着该线的下方。作用：仰头和使其向同侧旋转。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。

头后小直肌 起点：腱性，起自寰椎后弓的结节。止点：枕骨项线的内侧部分和线的下方表面，还有枕骨大孔(唯一起自C后弓的肌肉)。作用：仰头。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。

头下斜肌 起点：起自枢椎棘突的尖。止点：寰椎横突的后下部分。作用：旋转寰椎、使头转向同侧。神经支配：枕大神经后主支的分支支配。

头上斜肌 起点：起自寰椎横突的上面的腱性纤维。止点：上下项线间的枕骨、头半棘肌的外侧。作用：仰头和将头侧屈。神经支配：枕大神经(第1颈神经）后主支的分支支配。

血　管

椎动脉越过此手术野。它由寰椎横突孔穿出,紧靠在寰枕关节后方穿入寰枕后膜的外角。手术入路时椎动脉在此处易受损伤(见图8)。

如何扩大切口

局部措施

向近端延长皮肤切口,将椎旁肌从颅骨上的附着处分离。

向远端延长切口,将肌肉从C3后方的骨性成分上剥离下来。

延长措施

将切口向远侧延长。继续正中线入路显露其余颈椎的棘突。理论上,此入路可向下延长到尾骨。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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