内镜肾内联合手术 （ECIRS）

Endoscopic Combined Intrarenal Surgery (ECIRS)

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Mishra, D.K., Naganathan, K. (2022). Endoscopic Combined Intrarenal Surgery (ECIRS). In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_22

内镜肾内联合手术 （ECIRS）

    ECIRS是一种多功能技术，其中PCNL与输尿管软镜检查相结合，以在最短的时间内实现最大的结石清除率。它利用Mini PCNL和柔性输尿管镜检查的优势来帮助完全清除结石，并限制PCNL的可能并发症。   Mini ECIRS使用<20 Fr的PCNL束，从而最大限度地减少出血并发症。   同时使用输尿管镜检查有助于在进行肾脏通路之前评估瞳膜系统解剖结构、结石大小、位置及其配置。   灵活的输尿管镜检查有助于肾脏通路，可以在视力下引导，形成完美的穿刺。   它还有助于减少通路的数量，并在短时间内在一次治疗中完全清除大块结石，从而减少出血的机会。   然而，就执行它所需的武器装备而言，这是一项要求很高的技术，包括两个同时运作的腔内泌尿科团队。   它可以在具有所需设置的专门中心进行。   并发症虽然罕见，但可归因于可弯曲输尿管镜检查和PCNL。   

     经皮肾镜取石术（PCNL）自1976年首次引入以来经历了各种进展和改进[   1   ]。自成立以来，PCNL在世界各地通常以俯卧位进行。在过去的几十年中，光学，肾镜设计，穿刺技术和仪器的小型化方面取得了一些进展，从而改善了结石清除率并降低了患者发病率。PCNL的发病率归因于肾实质的穿刺和扩张，这有时会导致出血，并且在术后期间也会导致显着的疼痛。此外，俯卧位也是麻醉师难以通气的原因   。俯卧位非常耗时，且需要在手术室中安排更多人员   。      1990年，Valdivia在世界文学中首次以仰卧姿势展示了他在PCNL上的工作。经过对患者体位进行各种修改后，PCNL的仰卧位花了二十多年的时间才得到更广泛的接受。随着仰卧位和Galdakao修饰仰卧Valdivia（GMSV）位   的出现，从下方和上方同时进入肾脏变得不那么麻烦。这在内窥镜联合肾内手术（ECIRS）的技术中得到了很好的发展   。   ECIRS是一种非常通用的技术，其中PCNL与柔性输尿管镜检查相结合，以在最短的时间内实现最大的结石清除率。俯卧位时间增加以及下方进入受限或无法进入的缺点转化为仰卧位的优势。ECIRS不仅有助于减少通路数量，还有助于在短时间内在单次治疗中完全清除大块结石，从而降低出血的机会   。   

小型 ECIRS 的演变

    在俯卧位进行PCNL为我们提供了很大的表面积来获得通道。在仰卧位不是这样，其中有一个小窗口来获得访问。随着微型PCNL的出现，接入通道的小型化进展非常富有成效，因为较小的鞘可以很容易地引导到天竺葵系统（PCS）中，即使从仰卧位可用的小窗口   。传统上，ECIRS是使用现代柔性镜和标准PCNL（>20 F）从下面使用柔性输尿管镜检查进行的。软式输尿管镜检查有助于在进行肾脏通路之前评估跖膜系统解剖结构、结石大小、位置及其配置。此外，可以在视觉下引导肾脏通路，通过进行完美的穿刺。在小型 ECIRS 中，肾脏通路很小 （<20F），可以从有限的可用窗口轻松创建。在所有小型PCNL病例中，扩张过程可以是一个步骤，从而最大限度地减少创建尿路的时间。大部分结石碎裂是通过肾镜完成的，肾道用于碎片的出口。盆内压升高的可能性极小，因为肾道提供了低压出口   。  

3 个 迹象

迷你ECIRS的各种适应症包括以下情况。  

1. 1.部分鹿角形结石，其他盏中有次生结石。

   
   

   2.大体积影响上输尿管结石。

2. 
   

   3.各种盏中的多个结石。

3. 
   

   4.PUJ 结石伴疑似 PUJ 梗阻。

4. 
   

   5.PCS中较大的复合/多发性坏死性分离。

4   装备

   Mini ECIRS是一种多功能技术，但它比传统的PCNL或输尿管软镜检查需要更多的装备。它需要   

（一）标准或大型手术室，可同时容纳两个手术团队。

（二）两个腔内泌尿外科手术团队（2名泌尿科医生和2名手术助理）。

1. （三）两个摄像头单元。

2. （四）透视单元。

3. （五）超声检查。

4. （六）输尿管软镜检查及其配件。

5. （七）迷你PERC肾镜套装。

6. （八）碎石装置（激光/气动/三部曲）。

如此大量的装备需要规划，以避免手术室的混乱。内镜和透视监护仪的定位应使肾脏和输尿管外科医生能够直接通过视觉访问其相应的监护仪以及荧光镜筛查。对于设备的容纳，描述了各种方案。我们更愿意如图    22.1    所示布置此设备。  

图 22.1  



手术室设置。注意内窥镜检查和透视监视器的位置  

5 个 技术注意事项

5，1 麻醉

传统上，PCNL已经在俯卧位的全身麻醉下进行了几十年。上气道通行受限、关键心肺功能参数变化和神经系统损伤是俯卧位的一些众所周知的并发症。仰卧位消除了大部分这些缺点，麻醉师可以随时进入上气道。PCNL在局部麻醉下的安全性在许多近期研究中已得到充分证实[   10   ，   11   ]。Mini ECIRS可在区域或全身麻醉下安全进行，具体取决于手术团队的偏好，结石负担，患者的合并症和患者的选择。  

5，2 定位

   标准加尔达考修饰仰卧Valdivia（GMSV）位置适用于所有ECIRS病例，从而可以很好地进入肾脏和输尿管外科医生   。患者在麻醉下位于工作台边缘，同侧向另一侧倾斜 15 至 20 度。同侧膝关节伸展，大腿对侧弯曲和外展。同侧手适当地放在胸部上，同时伸出对侧手，以便于进入麻醉小组。这个位置使肾脏外科医生能够舒适地经皮进入肾脏，从而允许同时逆行进入输尿管外科医生。在这个位置，也可以逆行进入对侧单元，同时进行双侧内镜手术   。有时，由于肾脏外科医生的推动作用，很难通过刚性输尿管镜进入上输尿管，但可以使用相同的肾道来推动肾脏以矫正输尿管。  

5，3 逆行访问

在小型ECIRS程序中，初始访问几乎总是逆行   。使用6/7.5-Fr半刚性输尿管镜直接观察上输尿管（Wolf™;Richard Wolf GmBH，Knittlingen，德国），为插入合适的输尿管通路护套（UAS）铺平了道路。最初的硬质输尿管镜检查评估输尿管是否有任何狭窄或任何可能遗漏的结石。它还评估输尿管口，如果需要允许放置合适的UAS（11/13-Fr或13/15-Fr），可以用球囊避免孔口的扩张。较小的UAS总是足够的，因为目的是促进输尿管软镜的通过，而不是通常通过肾脏通路来检索结石碎片。  

灵活的范围用于创建整个PCS的路线图，并访问导管以获得适合肾脏通路的穿刺部位。灵活的示波器可用于引导肾脏通路，以进行完全末端视觉引导的穿刺[   13   ]。  

我们一直在使用mini ECIRS治疗大的上输尿管结石，这些结石在选择合适的方式时总是处于困境组。刚性输尿管镜在这种情况下效果很好，因为它可用于碎片和破坏结石，肾通路可用于清除碎片。  

5，4 肾脏通路

肾脏通路主要使用超声检查进行初始穿刺。还可以借助输尿管软镜进行引导，该输尿管软镜可视化目标盏，并且可以微调穿刺针的入口（图   22.2   ）。针头就位后，亲水性Terumo导丝可以沿着输尿管进入系统，然后通过单步扩张器。大多数情况下，下部或中部盏用于创建肾通路，然后根据结石负担插入16或18F的肾通路鞘。由于对于低极性结石，输尿管软镜受损明显较高，尤其是当肾盂肾盏角度小于或等于60度时   ，因此谨慎的做法是经皮通路清除下部肾盏结石负荷。肾脏通路迅速清除浑浊的尿液或凝块，随后两个内镜可以协同工作以清除结石。此访问中使用的肾镜可以是标准的12-15F范围。   

图 22.2  



内视辅助肾穿刺。输尿管软镜将引导穿刺通过所需的肾盏   

5，5 结石碎裂和取出

大多数情况下，肾脏通路用于碎裂和取回结石碎片。激光能量（VersaPulse PowerSuite 100 W Lumenis，圣何塞，加利福尼亚州，美国）或瑞士小型碎石探头（EMS Electro Medical Systems SA，Nyon，瑞士）可用于小型肾镜的结石碎裂。结石碎片被处理成适当的大小，以通过肾通路鞘。灵活的范围仅用于收集任何外围躺着的结石，并使用1.5-Fr无尖端镍钛诺篮（NCircle / Ngage;库克医疗）通过“传球”的技术（图   22.3   ）。有时，对于肾镜无法触及的阻生花萼结石，柔性范围用于将结石破碎并将其从肾盏中冲洗出来，然后由肾镜拾取并通过经皮道清除。   

图 22.3  



传球技术。结石碎片从输尿管软镜传递到肾镜，肾镜将通过经皮道移除   

5，6 退出策略

    清除所有石块碎片后，两个镜头都用于重新进入PCS以清除任何剩余的碎片和凝块。输尿管软镜检查非常有助于识别肾镜入口肾盏及其任何平行盏中的任何残留片段。在小型PCNL之后很少需要肾造瘘管   。在出血不受控制、手术时间延长超过 2 小时、肾盂穿孔和存在残留结石的复杂病例中，很少需要插入肾造瘘管 （8–14 Fr）。常规插入双J支架，并在10-14天后取出。在一些简单的病例中，5/6 Fr输尿管导管留在原位，并在术后第一天取出。当结石负担和手术时间较少时，在无并发症的小型ECIRS之后也可以完全无内胎，而不会出现过度出血和/或肾盂穿孔。  

6 个 后续工作

    24-48 小时后进行 KUB 区域的 X 线平片检查，以确认结石清除率。超声检查是小型 ECIRS 随访且无任何辐射暴露的良好方式。但留置双J支架产生的人工制品在某些情况下可能会产生误导。除非是透射结石，否则很少需要随访计算机断层扫描。  

6 并发症

      小型 ECIRS 后的并发症可能与软式输尿管镜检查或 miniPCNL 或两者有关。发热和尿脓肿是软式输尿管镜检查最可怕的并发症，由于手术过程中肾内压较小，因此在小型 ECIRS 中较少见。随着柔性镜的小型化出现，因此使用的小尺寸输尿管通路护套，由于使用通路护套而导致的输尿管损伤在当今时代并不常见。与常规PCNL相比，miniPCNL的出血、血红蛋白下降、输血和盆腔穿孔在统计学上较少   。  

10 结论

Mini ECIRS是一种用于复杂上尿路结石的多功能腔内泌尿技术。它具有最大的结石清除率和最小的肾单位损失的优点。总体结石清除率与常规 PCNL 相当，可降低出血和其他并发症的风险。需要两个拥有各种设备的操作团队可能是小型ECIRS广泛适应的一个限速步骤。  

10 未来注意事项

随着最近对小型PCNL和ECIRS的广泛适应，迫切需要在本主题中使用更多的随机对照试验。