上尿路移行细胞癌的手术治疗

Surgical Management for Transitional Cell Carcinoma of the Upper Tract

Cite this chapter

Gee, J.R. (2020). Surgical Management for Transitional Cell Carcinoma of the Upper Tract. In: Libertino, J., Gee, J. (eds) Renal Cancer. Springer, Cham.

上尿路移行细胞癌的手术治疗

累及肾盂和输尿管的上尿路上皮癌是一种相对罕见的泌尿系统恶性肿瘤，通常与预后不良有关。外科治疗策略在许多方面继续发展并存在争议。本章的目的是从诊断、内窥镜和手术治疗的角度来回顾这些策略。发生上尿路上皮恶性肿瘤风险最高的患者是那些被诊断患有膀胱肿瘤的患者。根治性膀胱切除术后，大多数早期复发可通过常规肿瘤学监测发现。然而，长期复发只能在症状发展后检测到。肾输尿管切除术被认为是治疗上尿路上皮癌的金标准。腹腔镜肾输尿管切除术现在也是标准配置，尽管膀胱袖带的理想治疗仍存在争议。对于肾输尿管切除术可导致透析的患者，保留肾单位的治疗方案可能更可取。内镜治疗在这种情况下是有效的，最近已扩展到对侧肾正常且肿瘤程度低、体积小的患者。包括卡介苗和丝裂霉素在内的局部治疗以及使用干扰素-α 的卡介苗也被证明是有效的器官保留方法。虽然淋巴结切除术对其他泌尿生殖系统癌症的益处已有报道，但淋巴结切除术在上尿路上皮癌中的作用仍有待确定。围手术期化疗通常用于晚期上尿路上皮癌患者，希望更有效的治疗和更好的患者选择将通过该策略获得明确的生存获益。

流行病学

根据美国国家卫生统计中心的数据，上尿路恶性肿瘤相对少见，估计年发病率为1-4/100，000。肾盆肿瘤占所有肾肿瘤的15%，而输尿管癌占泌尿系统癌症的1-2%。一个重要的例外是巴尔干地区上尿路尿路上皮癌（UTUC）的发病率，据报道，UTUC占肾癌的65%[  6  ]。虽然这些癌症绝大多数是泌尿路上皮起源的，但高达10%的癌症可能以鳞状组织学为特征[  7  ]。相对罕见的组织学变异包括腺癌、小细胞癌和微状尿路上皮癌[  8  ，  9  ，  10  ]，也可能出现纤维上皮息肉和肾小球肿瘤等良性病变[  11  ，  12  ]。上尿路上皮癌在高加索人和男性中更为普遍[  13  ，  14  ]。然而，被诊断患有上尿路上皮癌的女性死于该疾病的风险高出25%，原因不明，这是性别特异性的[  15  ]。最近的一项多机构研究证实了这一点，该研究发现女性与疾病复发（风险比[HR] 1.7，p = 0.03）和癌症特异性死亡率（HR 2 = 0.009）之间存在统计学上的显着关联。 发生上尿路上皮恶性肿瘤风险最高的患者是那些被诊断患有膀胱肿瘤的患者。通过5年随访，膀胱r癌诊断后发生上尿路疾病的估计风险为2%-4%。更重要的是，被诊断患有上尿路肿瘤的患者患膀胱癌的风险很高。作为定期膀胱镜监测的合理性，估计有25%–75%的患者可发展为膀胱癌。最近的研究集中在UTUC患者预测膀胱癌复发（BCR）风险的分层上。例如，在一项多中心研究中，Fradet等人确定临床参数包括年龄、肾盂内肿瘤位置与输尿管、输尿管外切除术以及全身化疗辅助治疗等临床参数是预测肾输尿管切除术后BCR的重要因素[  22  ]。据报道，包括淋巴血管浸润和状组织学在内的病理参数也是影响BCR的因素[  23  ]。然而，其他研究人员已经确定包括肿瘤分级和分期，位置和性别在内的参数在确定BCR风险方面具有重要意义，这表明这些研究之间存在差异。欧洲泌尿外科协会目前接受的BCR风险分层临床因素包括性别（男性）、膀胱癌病史、术前肾病和吸烟状况。此外，肿瘤侵袭、坏死和多灶性的存在，以及输尿管肿瘤位置和尿液细胞学阳性，已被确定为BCR的重要肿瘤相关危险因素。治疗的技术方面，包括阳性手术切缘和膀胱外通过腹腔镜切除膀胱袖带的方法，也被认为是BCR的危险因素[  24  ]。目前正在进行的一项试验将评估术前膀胱内丝裂霉素 C 在降低 BCR 风险方面的作用。这项名为REBACARE试验的研究意义重大，因为人们担心根治性肾输尿管切除术后立即滴注丝裂霉素C可能由于该药物的膀胱外渗而导致毒性。幸运的是，只有5%的上尿路同时和超时受累在仅有5%的疾病患者中不常见。

生物学

一般来说，与上尿路上皮恶性肿瘤相关的预后往往比膀胱癌更差，因为这些患者中>60%在诊断时表现为侵袭性疾病。相比之下，25-30%的膀胱癌患者最初被诊断为肌肉浸润。这可能是由于这些癌症的生物学差异。自本章第一版以来，在这一领域已经做了很多工作。2016年，Sfakianos及其同事报告了来自UTUC（n = 83）和UCB（n = 102）的种系和肿瘤DNA的基因组比较。在这项重要且设计良好的研究中，他们实际上确定了UTUC和UCB之间类似的遗传改变阵列。然而，在HRAS（p = 0.001），TP53（p <0.001）和RB-1（p <0.001）的复发性基因突变的患病率方面存在显着差异。此外，在23个标本中的22个中，在低级别UTUC中也发现了FGFR3基因突变，已知与低级别UCB相关。令人惊讶的是，在该UTUC队列中没有发现RB-1突变，而在UCB中发现的频率为18.6%。相比之下，Lee及其同事通过对尿路上皮癌常见突变基因的基因组分析来报告他们对UTUC和UCB的发现。正如癌症基因组图谱（TCGA）[  30  ]和其他人所建立的那样，UTUC和UBC的主要分子改变被鉴定为TP53，PIK3CA和FGFR3基因。然而，UTUC（n = 31）和UBC（n = 61）之间的突变频率在统计学上没有差异（p = 0.13）。一个值得注意的例外是，在UTUC中再次未发现RB-1突变，而在UCB中发现19.7%的RB-1突变（p = 0.02）。  其他研究暗示上尿路上皮的分子表达谱与膀胱尿路上皮的表达谱不同。在尿路上皮中已经发现微卫星改变，与膀胱相比，尿路上尿路特异[  32  ]。此外，尿素是一种尿路上皮特异性标志物，已在膀胱和上尿路疾病中被鉴定出来，并已用于能够自发产生尿路上皮肿瘤的转基因小鼠[  33  ]。然而，尿素蛋白存在多种亚型，近期研究表明，与膀胱尿路上皮相比，上尿素皮表达的尿素蛋白表达谱不同[  34  ]。因此，基于泌尿道中天然良性尿路上皮的位置，细胞和生物学特性的差异确实存在，这可以解释基于位置报道的肿瘤生物学差异。 鉴于UTUC和尿路上皮膀胱癌（UBC）的组织病理学相似，以及UTUC的相对罕见性，UTUC的治疗通常基于我们在治疗UBC患者方面的可用数据和经验[  39  ，  40  ]。然而，在最近的研究中，已经报道了阐明UTUC生物学的生物标志物的鉴定。这些努力有望允许定制UTUC特有的治疗方法，因为它的生物学相对不利。这些生物标志物作为基于分子的疗法的潜在靶标特别令人感兴趣。 这些标志物包括HER2和PI3K / AKT通路激活，p53和Ki-67等的其他介质。人表皮生长因子受体2（HER2）是一种生物标志物，已被发现在UBC中异常过度表达，并且是酪氨酸激酶抑制剂治疗的已知靶标，也被发现在高级别UTUC中过表达，而绝大多数低级别肿瘤为阴性（94%vs 6%）。这些发现表明，UTUC过度表达HER2可能适合HER2靶向（赫赛汀）治疗[  41  ]。此外，在UTUC中已经鉴定出PIK3CA的激活突变和PTEN表达的丧失，这反过来又导致PI3K / AKT途径的激活。这种信号级联反应反过来又可以介导细胞增殖和对细胞凋亡的抵抗。 对于UBC，p53的异常表达已经得到很好的证实，同样，该基因在UTUC中的过表达也与更高的肿瘤分期和分级有关[  43  ]。已发现UTUC中p53过表达的生存率（总体和癌症特异性）存在显著差异[  43  ，   44  ]。在巴尔干地方性肾病患者中已经完成了关于p53在UTUC肿瘤发生中的作用的重要工作，因为马兜铃酸（AA）-p53 DNA加合物与细胞周期失调有关。具体而言，p53中的点突变已被证实是该组UTUC患者的AA暴露的分子特征。Ki-67是细胞增殖的介质，已被发现在UTUC中过表达，并与分级、分期和淋巴血管浸润（LVI）相关。在多项研究中，还发现该生物标志物的过表达与膀胱复发和不良预后相关。国际上尿路上皮癌协作组织最近进行的一项大规模Meta分析显示，LVI、较高的肿瘤分期和淋巴结转移、肿瘤坏死和无柄肿瘤特征以及原位癌的存在都与Ki-67的过表达显著相关。基因启动子高甲基化也被描述用于肾盆癌。反过来，高甲基化是一种机制，癌基因和肿瘤抑制基因表达可能受到调节。此外，已经发现基于组织的microRNA特征在尿路上皮癌中具有预后意义。Summerhayes及其同事进行的一项基于多机构的组织分析发现，miRNA-20和miRNA-200与膀胱浸润性尿路上皮癌相关。同样，Montalbo等人已经确定了miRNA在上尿路上皮癌中的重要性，其中miRNA-151b与疾病进展和癌症特异性生存率相关。

发生

上尿路上皮癌的发展归因于以类似于膀胱癌的方式暴露于致癌物。烟草暴露仍然是一个主要促成因素，其中涉及芳香胺，包括苯并芘、二甲基苯蒽和芳胺。这些致癌物质被多种酶代谢成毒性较小的衍生物，包括CYP1A1，谷胱甘肽S-转移酶和N-乙酰基转移酶。这些基因的基因突变归因于对这些致癌物的不同易感性。工业染料中的芳香胺也与此有关[  54  ]。镇痛药消费也被确定为上尿路TCC发展的危险因素。例如，非那西丁被注意到会诱发突变并引起状坏死，从而引发上尿路肿瘤的发展。正如本章前面所讨论的，巴尔干地方性肾病也确定了区域特异性易感性。有趣的是，在中国，经常食用含有马兜铃酸（AA）的中草药与上尿路癌的特定突变有关，并可能被证明是食用这些草药的个体发生这种疾病的常见因素。如上所述，该领域最近的工作揭示了AA-DNA加合物导致涉及p53基因的A：T点突变。AA的致癌作用也被假设是基于代谢易感性。具体而言，这可能是由于药物基因组学差异和特异性遗传多态性影响了CYP1A1/2和其他酶的表达/功能，实验室研究显示这些酶会影响AA代谢。

诊断和临床病理学危险因素

有膀胱癌病史的患者发生上尿路肿瘤的风险最高。膀胱癌诊断后上尿路监测指南各不相同，但主要基于风险分层。例如，患有高级别或浸润性膀胱肿瘤的患者发生上尿路复发的风险最高，建议每1-2年进行一次上尿路监测。特别是膀胱原位癌已被证明是上尿路复发的重要危险因素。对于伴有多次复发或高容量疾病的低级别膀胱肿瘤的中危患者，应每 1-2 年接受一次上尿路监测。然而，对于低级别、小体积肿瘤风险最低的患者，通常不推荐进行上尿路监测。根治性膀胱切除术后，大多数早期复发可通过常规肿瘤监测发现[  66  ]。然而，长期复发只能在症状出现后发现。这一点很重要，因为就诊时的胁腹痛与非器官受限疾病相关。      

逆行肾盂造影和排泄性尿路造影传统上是评估上尿路肿瘤证据的标准放射成像方式。输尿管肿瘤通常表现为与输尿管内肿瘤相对应的填充缺损。这通常被称为“高脚杯标志”，如图  19.1  所示。肾内肿瘤可能产生肾盏的外观。无论哪种情况，均可观察到斑点征，其中肿瘤状叶之间有造影剂。通过CT扫描对肾盏肿瘤进行点状模式的示例如图  19.2  所示。 

图 19.1  

右输尿管中段肿瘤患者通过逆行肾盂造影术显示“杯状体征”

图 19.2  

上盏肿瘤，带斑点对比模式

随着CT尿路造影的出现，排泄性尿路造影的使用频率越来越低。这种变化的原因是，具有增强敏感性的CT尿路造影可以提供关于原发性肿瘤的更详细的解剖信息，并且可能揭示局部区域或远处转移的存在。据报道，CT扫描成像的敏感性以前低至50%[  70  ]，采用较新的螺旋CT和多探测器计算机断层扫描（MDCT）技术，最近的一项meta分析显示，敏感性和特异性分别为96%和99%。这与据报道的排泄性尿路造影的50%的敏感性相比要好得多。MRI 也可用于禁忌使用基于碘的静脉造影剂的患者，尽管 MR 尿路造影仍然是一种不断发展的技术。其原因是分辨率低于CT尿路造影，并且可能发生继发于呼吸和蠕动的运动伪影。然而，MRI也可以提供详细的解剖信息，被认为与CT尿路造影相当。

诊断性输尿管镜检查：可行时进行活检

输尿管镜检查通常在评估与尿路上皮肿瘤有关的上尿路放射学异常时进行。例如，通过逆行肾盂造影术识别的填充缺损或通过CT扫描发现的肾盆或位于中央的病变将是上尿路内窥镜检查的指征，此时可以进行活检。获得足够的活检组织用于组织病理学可能具有挑战性。因此，在看到明显的上尿路肿瘤并且上尿路病变的活检不是诊断或由于其他原因未进行的情况下，可以根据可见肿瘤本身进行手术切除（图  19.3  ）。 

图 19.3  

上黏膜正常上路输尿管镜评估与明显状肿瘤的比较

临床病理学预后因素

输尿管肿瘤位置与较差的预后相关。与这一发现相关的一个假设是，输尿管外来相对较薄，并且具有更广泛的血管和淋巴引流网络，这有助于潜在的侵袭和转移。另一种假设是，在某些情况下，肾实质可以作为肿瘤扩散的保护屏障。然而，这仍然存在争议，因为有相互矛盾的研究表明，肾盆肿瘤预示着比输尿管肿瘤更严重的预后。在其他研究中，研究人员报告输尿管和肾盆肿瘤之间的肿瘤侵袭性没有差异。显然，生物标志物似乎比肿瘤定位作为明确的预后工具更有希望。已经建立了上尿路上皮癌癌症特异性生存率的更可靠的预测因子。其中，病理分期目前是最重要的病理期之一。这些肿瘤的最新TNM分期标准见表  19.1  。多个系列研究证实病理分期是转移电位和预后的指标。因此，研究者还确定肿瘤分级和结构为预后因素[  81  ]。淋巴血管浸润、肿瘤坏死和肾盂积水的存在也被确定为这些肿瘤患者预后较差的指标。已经描述了基于已建立的预后标志物的各种预测工具。 

表 19.1 TNM 暂存  

内窥镜治疗方法

这些癌症的上尿路TCC特征、多灶性和复发往往为同侧，只有1%-5.8%的患者在对侧肾中发生肿瘤[  86  ]。鉴于这种自然病程，肾输尿管切除术传统上被认为是治疗上尿道TCC超过60年的金标准[  87  ]。然而，对于肾输尿管切除术可导致透析的患者，保留肾单位的治疗方案可能是首选。由于Vest于1945年引入了上尿道TCC保留肾单位手术的概念，因此在20世纪50年代和60年代很少报道内窥镜切除术，但直到20世纪80年代中期才获得更广泛的接受[  88  ，  89  ，  90  ]。具有更多可操作性和更好光学性能的更刚性和更灵活的示波器的发展，导致内窥镜手术在上尿路TCC的诊断和治疗中出现。在诊断方面，输尿管镜检查允许直接可视化上尿路肿瘤。此外，还可以获得用于细胞学分析和肿瘤组织的洗涤剂以进行病理学评估。虽然据报道输尿管镜对上尿路肿瘤的分期不准确[  91  ]，但通过细胞学检查进行肿瘤分级是准确的，与肿瘤标本的最终病理学相关度为90%[  92  ]。此外，这些肿瘤的CT和MRI成像均被证明是准确的，因此可以可靠地选择无创和低等级的肿瘤进行内镜治疗。传统上，上尿路 TCC 的内镜治疗仅用于孤立肾、双侧受累或肾功能不全的患者。目前公认的上尿路TCC内镜治疗适应症包括肾功能不全、孤立肾、双侧疾病、重度躯体合并症、姑息治疗和低级别状肿瘤（表   19.2  ）。

表19.2 目前接受的上尿路TCC内镜治疗适应症

然而，最近，上尿路TCC的内镜治疗已在对侧肾正常的患者中得到有效利用。在Elliott等人的一系列研究中[  95  ]，对侧肾正常且患有有限上尿路疾病的患者接受内镜治疗。本研究的纳入标准包括具有状/浅表外观的肿瘤，肿瘤直径<2 cm，完整的肿瘤可视化和切除，缺乏侵袭的CT证据以及密切的术后监测。最近的一项大规模荟萃分析强调了这一策略，其中选定的低级别疾病患者似乎具有良好的短期（5年）结局，尽管长期（10年）结局仍然不太确定，因此在许多情况下，需要权衡肾脏保存和内镜手术的优势与根治性肾输尿管切除术相比肿瘤复发和进展风险增加。在回顾了上尿路上皮癌内镜治疗的当代研究之后，高级别疾病仍然是一个相对禁忌症。      

随着具有更好光学的更小的输尿管镜的发展，可以安全准确地实现上尿路肿瘤消融术。硬质输尿管镜检查可能是远端和输尿管中段肿瘤的理想选择，在这些肿瘤中，进入肿瘤不一定需要范围偏转。这些示波器的工作通道也稍大一些，这可以促进标本采集。肿瘤组织可以用食人鱼（波士顿科学公司）输尿管镜活检钳切除。然而，最近设计了BIGopsy镊子（Cook）以获得更大的组织样本。

当近端输尿管和肾盂需要更大的可操作性时，可采用可弯曲输尿管镜检查。电烙术可用于使用2-法式Bugbee电极进行肿瘤消融。然而，激光能量更常用，其中200 uM光纤提供最小的范围偏转减少。钬（Ho：YAG）和钕（Nd：YAG）激光对肿瘤消融均有效，但考虑到Nd：YAG使组织穿透更深，输尿管狭窄的风险更高[  98  ]。然而，Nd：YAG可用于治疗笨重的血管肿瘤。手术后可放置输尿管支架，以利于引流，或者是否需要分期手术切除更广泛的肿瘤。      

与尿道镜下治疗上尿路肿瘤相关的并发症往往不如经皮切除术显著。这些包括输尿管穿孔（0-10%）和输尿管狭窄（5-14%）。肿瘤细胞在尿路外播散或接种未受累尿路上皮也是一种潜在的风险，尽管一些人认为这是理论上的。 经皮切除术也用于较大的肾盂肿瘤。该手术通常用于由于上述原因无法接受肾输尿管切除术并且肿瘤大于1.5-2 cm的患者。这种方法也可用于根治性膀胱切除术后的上尿路复发，其中逆行上尿路是不可行的。经皮技术的另一个优点是可以获得更深、更广泛的活检[  102  ]。一旦获得通路，肿瘤可以通过已经描述的多种方式中的任何一种完全消融，包括单极和双极烧灼、激光消融和电vaporization]。应消融整个肿瘤，随后可进行柔性肾镜检查以检查肿瘤床和剩余的肾盂。 关于上皮肿瘤经皮切除术的一个主要问题仍然是肾造瘘管和/或腹膜后播种的风险。然而，在36项经皮手术的系列研究中，未观察到束播种。需要输血时出血是经皮手术的显著风险。这可以归因于肾脏的血管，并且也有经皮切除术期间肾静脉损伤的报道。

外用药物治疗

上尿路肿瘤的局部治疗既可用作肿瘤消融术后的主要治疗，也可作为辅助治疗。为此，卡介苗或化疗药物（如丝裂霉素 C 和噻替哌）的滴注已被证明是有效的，其中这些药物可以通过留置肾造瘘管给药。输尿管镜检查后，通过在膀胱滴注前将留置输尿管支架放入受影响的输尿管中，可以实现上尿路逆行滴注。输尿管镜检查后最常使用丝裂霉素C，其中40mg在100ml生理盐水中稀释的丝裂霉素C可通过逆行导管在1小时内递送[  107  ]。虽然远端输尿管可以以这种方式得到有效治疗，但将药物输送到上上近端可能不太确定。更直接的方法包括在每次滴注时通过膀胱镜检查进行逆行导管插入术。O'Donnell及其同事已经对此进行了描述，在膀胱镜下放置输尿管支架进行上尿路滴注后，可在办公室环境中滴注1/3-1/10强度的BCG联合5000-1亿单位干扰素α2b[  108  ]。根据他们的经验，反应率为70%，原位癌患者反应最大[  109  ]。Katz等人还利用这种方法，报告对卡介苗逆行滴注的完全反应为80%[  110  ]。Patel和Fuchs描述的另一种方法避免了重复膀胱镜检查和支架放置的需要，其中单J支架的远端通过经皮膀胱切开术引出并固定在皮肤上[  111  ]。然而，Studer等人[  112  ]更喜欢通过肾造瘘管顺行滴注局部药物，以达到最佳分娩，即使不需要经皮通路。鉴于缺乏随机试验，切除术后辅助卡介苗的益处尚不清楚。一项比较研究未能证明获益，但接受卡介苗治疗的低级别肿瘤患者与未接受卡介苗治疗的患者的复发率较低[。输尿管镜下治疗上尿路肿瘤后的疾病相关结局是有利的。一项纳入23例这些肿瘤且对侧肾正常的患者的系列研究报告显示，疾病特异性生存率为100%，器官保留率为83%[  114  ]。在另一项纳入21例无强制性内镜治疗指征的病例系列研究中，报告复发率为38%，而保守治疗的器官保存率为81%，且未导致死亡[  95  ]。随访时间较短的研究报告的生存率为86%-93%，而输尿管镜消融术的复发率为30%-40%。尽管复发率显著，但上尿路肿瘤的输尿管镜治疗似乎并未对生存产生不利影响。 经皮切除上尿路肿瘤后的癌症相关结局通常是肿瘤分级和分期的函数。例如，据报道，低级别疾病的复发率为18%-28%，而大约50%的高级别肿瘤可以复发[  119  ]。Jabbour等人在一系列54例患者中发现，Ta期肿瘤的复发率为30%，疾病相关生存率为93%。相反，57%的T1期疾病患者复发，疾病特异性生存率为64%。经皮束播种仍然是一个令人担忧的问题，尽管迄今仅报告了2例病例。此外，许多其他临床系列报告未使用该技术进行束播种。

肾输尿管切除术

根治性肾输尿管切除术一直是治疗上尿路上皮癌的金标准。这是由Le Dentu和Albarran于1898年首次演出的。这是基于对未切除整个输尿管的患者残余远端输尿管频繁复发的观察。在同时患有上尿路肿瘤和局部晚期膀胱癌的特定患者中，有时需要进行肾输尿管切除术和根治性膀胱切除术。这可以通过延长的中线切口实现最佳效果（图  19.4  ）。然而，在大多数接受开放性肾输尿管切除术的患者中，通常进行胁腹切口和膀胱袖带切除术的同侧Gibson切口。 

图 19.4  

1例局部晚期膀胱癌患者，左肾盆癌通过左肾输尿管切除术联合中线方法进行整体根治性膀胱切除术治疗

虽然开放性肾输尿管切除术与膀胱袖带切除术一直是比较其他手术的标准方法，但该手术可能涉及两个切口的相当大的并发症。腹腔镜肾切除术的出现是为了通过端口切口降低这种发病率，因此患者通常恢复得更快，失血更少。肿瘤学结局似乎也与开放方法相似，但需要长期随访研究以进一步确定肿瘤学疗效。然而，无论使用哪种方法，肿瘤学结局主要基于疾病的分级和分期。Hall等人证明了这一点，其中Ta/cis的5年癌症特异性生存率为100%，T1为92%，T2为73%，T3期癌症为41%，T4期癌症的5年特异性生存率仅为6个月[  129  ]。早期的研究还揭示了预后与肿瘤分期之间的直接相关性。      

现在腹腔镜检查在肾脏手术中已经建立，主要医疗中心定期使用这种方法。这种方法已被证明与较低的发病率、较少的失血量和可接受的肿瘤学结局相关，但随访有限。争论已经从是否使用腹腔镜检查转向哪种方法应该用于远端输尿管。

膀胱袖带切除术

开放技术

在手术的肾输尿管切除术部分之后，输尿管被动员到盆腔边缘的水平。然后通过Gibson切口或下腹部切口进行远端输尿管和膀胱袖带的解剖。然后可以通过这个切口取回完整的标本。Nakada等人描述了手辅助腹腔镜肾切除术，最近，已经描述了该技术在肾输尿管切除术中的适应性，其中手端口切口也可用于膀胱袖带清扫术和标本取回。

套 叠

Clayman及其同事于1983年将套叠描述为一种管理远端输尿管的内镜方法，从而避免了开放性肾输尿管切除术需要两个切口。正如最近在一大系列肾盆癌和近端输尿管肿瘤患者中报道的那样，肾切除术后输尿管被分割，冷冻切片确认手术切缘阴性。随后，将 7 Fr输尿管导管通过输尿管顺行进入膀胱，然后从尿道远端引出。输尿管导管通过缝合线固定在近端输尿管上。然后，将远端输尿管向周向深烧灼，然后将导管推进到近端输尿管，同时在远端拉动导管，从而套管输尿管，然后从膀胱中分离出来。然后对覆盖三角形的黏膜缺损进行烧灼。Hara等人的一项回顾性研究比较了膀胱袖带切除术患者与肠套叠患者的肿瘤学结局相似。在评估尿路外复发时，接受膀胱袖带切除术的患者的5年无复发生存率为71.4%，而接受肠套叠的患者为74.8%（p = 0.766，log等级）。5年尿路无复发生存期分别为65.0%和76.6%，实际上有利于肠套叠组，尽管这没有统计学意义（p = 0.089，对数等级）。

Pluck技术

另一种用于避免下腹部切口以切除远端输尿管的方法通常被称为“Pluck”技术。肾切除术后，同侧输尿管口被深深切除到蠕动脂肪中，这样输尿管就可以通过肾切除术切口切除整个标本来撕开输尿管。最近，输尿管导管插入术已被用于促进远端切除术。然而，该手术在肿瘤疗效方面受到一些批评，有报道称该手术后局部播种。

经膀胱入路

Gill及其同事也报告了经膀胱入路，其中放置两个5毫米膀胱切开术穿刺器，以允许内窥镜膀胱袖带通过膀胱进行解剖。电切镜也用于可视化，并且在输尿管上远端牵引的情况下，还利用切神经镜通过膀胱壁缺陷对3-4cm的膀胱外输尿管进行膀胱外夹层。该方法与开放性膀胱袖带切除术之间的早期肿瘤学疗效比较显示，结局相似，但随访有限。

Unroofing 技术 

Unroofing技术是指通过膀胱镜方法对壁内输尿管和膀胱袖带进行初始活动。通过透视在壁内输尿管内放置一个 7 法式输尿管扩张球囊后，用低于 1 个大气压的稀释造影剂滴注球囊。然后用电外科刀将输尿管开出，从而暴露出壁内隧道。然后取出球囊，并用滚珠电极烧灼壁内输尿管的地板。然后将7法输尿管球囊导管放入肾盂中并置于重力引流中，以防止在肾脏和近端输尿管的解剖和活动过程中肿瘤播种。随着随访时间的延长，一项对开放性肾输尿管切除术与腹腔镜肾输尿管切除术的比较研究揭示了相似的肿瘤复发率。

节段性输尿管切除术

虽然肾输尿管切除术仍然是上尿路上皮癌的标准治疗，但输尿管肿瘤的内镜消融术在特定患者中也是有效的，并且在低级别，低容量疾病中保留肾单位方面可能是更可取的。因此，当肾单位保留至关重要时，对于太大而无法进行内镜治疗的输尿管肿瘤，可通过节段性输尿管切除术进行切除。在正确选择的患者中，该手术已被证明是输尿管肿瘤的有效手术选择。

移植

累及孤立性肾脏的上尿路上皮癌患者应接受肾输尿管切除术并导致血液透析，因此对治疗构成重大挑战。虽然对侧肾正常患者禁用，但开放性切除术/肾部分切除术/开腹切除输尿管和/或肾盆肿瘤联合孤立肾自体移植是可行的，并且已在特定患者中有所描述。在切除肾脏并输注威斯康星大学溶液后，将肾脏放在冰上并进行台式手术以切除肿瘤。图   19.5   显示了切除肾盆肿瘤和肾盂手术重建的板凳手术。在这些情况下，已经描述了肾盂膀胱造瘘术[  144  ]，其中通过膀胱镜检查直接进入肾盂并增强复发性肾盆肿瘤是可行的。另一个优点是靠近肾盆粘膜，用于直接滴注膀胱内药物。然而，该手术长期免于复发的报道是散发的，并且已经描述了移植切除术和血液透析最终转移复发的其他患者。然而，2例高级别无创性肾盆疾病患者在手术后长期免于复发。然而，很难知道这些结局是否归因于其疾病的生物学，而不是基于更可靠数据的这种技术，并且人们一致认为，在内镜治疗不可行的最罕见病例中，应考虑使用该技术。 

图 19.5  

肾脏自体移植：体外肾手术。

淋巴结切除术的作用

淋巴结切除术在上尿路 TCC 中的作用仍存在争议。部分原因是缺乏数据，上尿路上皮癌淋巴结切除术的报告通常是回顾性的。然而，淋巴结切除术的一个明显优点是这些患者可能更准确地分期。这一点很重要，因为与pN0状态的患者相比，淋巴结受累患者的生存率明显较差。事实上，这些患者的5年癌症特异性生存率为0%-39%，因此应确定这些高危患者，因为他们可能受益于辅助治疗[  148  ]。根据所使用的影像学检查方式（PET、MRI或CT），20-50%的病例可能会漏诊淋巴结转移，这进一步证明使用淋巴结切除术进行分期是合理的。       

虽然假定淋巴结受累有限（pN1/pN2）的特定患者可通过淋巴结切除术治愈，但尚未证明淋巴结切除术患者的生存优势明显。除了回顾性之外，对这些研究的部分批评是解剖模板没有统一应用。虽然肾盆肿瘤优先引流到肺门淋巴结，但输尿管肿瘤的淋巴引流因位置而异。例如，右侧、上部和中输尿管肿瘤引流至颅后和髁下淋巴结，而左侧输尿管肿瘤则引流至主动脉旁淋巴结。下输尿管肿瘤引流至骨盆中各自的髂骨结床和髂内淋巴结床。 淋巴结切除术的另一个方面也在膀胱癌中得到探索，即与未接受淋巴结切除术（pNx）的患者相比，接受淋巴结受累（pN0）的患者是否具有生存优势。假设淋巴结的微转移性疾病可以通过淋巴结切除术切除，因此具有生存优势。在一项多机构研究中，Roscingo及其同事报告了淋巴结切除术患者的生存优势（HR 0.7，p = 0.007）。此外，Abe等人报道，在未接受淋巴结切除术的pT2或更大疾病患者中，局部区域复发和远处转移较高。然而，大多数其他研究尚未发现生存优势[  158  ]，包括一项利用SEER数据库的大型人群研究，其中多变量分析显示pN0和pNx患者之间没有显著的生存率差异（HR = 0.99，p = 0.9）。综上所述，虽然淋巴结切除术对其他泌尿生殖系统癌症的益处已有报道，但淋巴结切除术在上尿路上皮癌中的作用仍有待确定。

新辅助化疗与辅助化疗的作用

围手术期化疗对尿路上皮癌的作用已被描述主要用于膀胱癌。一项大型MVAC随机试验发现，新辅助化疗在无病生存期方面具有益处。发现辅助化疗对这种疾病有效。在上尿路上皮癌中，高危疾病患者选择性地使用辅助化疗，但据报道获益微乎其微，特别是对于不可切除或转移性疾病患者。此外，最近的一项多机构研究显示，辅助化疗的生存获益无显著意义。因此，有限的疗效和对毒性（包括肾毒性）的担忧阻止了该策略的广泛使用。然而，已经探索了毒性较小的方案。例如，Bamias等人证明，在一项针对36例高危UTUC患者（定义为>=T3或淋巴结受累）的研究中，紫杉醇和卡铂的4个周期耐受性良好。该研究的5年无病生存率为40.2%，远处转移率降低。另一项关于基于顺铂的新辅助化疗的令人鼓舞的研究显示，15例患者中有2例（13%）的患者病情显著下降，总体缓解率为53%，完全缓解。虽然围手术期化疗通常提供给晚期上尿路上皮癌患者，但更有效的治疗和更好的患者选择有望通过这种策略带来明确的生存获益。