Needle-perc辅助内镜手术治疗复杂肾结石患者的技术和结局

Needle-perc-assisted endoscopic surgery for patients with complex renal stones: technique and outcomes

Cite this article

Su, B., Hu, W., Xiao, B. et al. Needle-perc-assisted endoscopic surgery for patients with complex renal stones: technique and outcomes. Urolithiasis 50, 349–355 (2022). https://doi.org/10.1007/s00240-021-01299-7

Needle-perc辅助内镜手术治疗复杂肾结石患者的技术和结局

（仅供内部学习）

我们的目标是研究  Needle-perc  辅助经皮肾镜取石术（PCNL）或逆行肾内手术（RIRS），即Needle-perc辅助内镜手术（NAES）在一系列大和/或复杂肾结石患者中的安全性和有效性。从2018年5月到2021年8月，共有119名患者在我们研究所接受了NAES。其中，94例患者在俯卧位接受针状全氯细胞辅助标准PCNL，25例在Galdakao修饰仰卧Valdivia位或俯卧位接受针状全氯乙烯辅助RIRS。收集年龄、性别、病史和结石特征等临床因素。回顾性评估术中和术后结局。患者平均年龄±标准差为50.3±14.3岁。Needle-perc辅助PCNL和RIRS的平均结石尺寸为7.6±3.7和1.7±0.8 cm。119例患者中，鹿角结石51例，孤立肾16例，同侧肾手术史17例，憩室憩室结石6例。Needle-perc辅助PCNL的平均手术时间为83.4±25.9 min，Needle-perc辅助的RIRS的平均手术时间为66.3±21.8 min。Needle-perc辅助PCNL的无结石率（SFR）在首次治疗后为77.7%，辅助治疗后为88.3%，Needle-perc辅助RIRS的SFR为88.0%，该组未进行辅助治疗。11 例 （11.7%） 接受Needle-perc辅助标准 PCNL 的患者出现 Clavien-Dindo I 级或 II 级并发症。接受Needle-perc辅助RIRS的三名（12.0%）患者出现发热（I级）。NAES 的总体并发症发生率为 11.8%，无尿脓毒、血管栓塞或其他 III 至 V 级并发症。总之，NAES是一种安全有效的手术，可以一步完全解决大面积和/或复杂的肾结石，没有额外的手术相关并发症。

介绍

经皮肾镜取石术（PCNL）推荐作为>2cm肾结石的一线治疗  。对于大面积和/或复杂性肾结石，例如鹿角结石，即使进行内镜下联合肾内手术（ECIRS）也始终需要多条通路  。然而，通路数量增加是出血的独立危险因素  。  逆行肾内手术（RIRS）已被广泛用于治疗<2cm肾结石[4  ]。然而，使用输尿管软镜很难触及所有结石，尤其是下极的结石，肾盂角度陡峭或憩室。因此，需要一种能够帮助减少运输数量并克服灵活仪器局限性的仪器。  N  eedle-perc  是我们新开发的微创仪器，是迄今为止报道的PCNL最好的内镜设备。它使用4.2-Fr针在超声引导下实现肾脏通路，并通过其内的200μm激光光纤完成结石碎裂或除尘。  单独使用Needle-perc已被证明是安全可行的，可用于治疗<1.5cm肾结石，包括学龄前患者的结石  。  我们在此报告了使用Needle-perc联用标准 PCNL 或 RIRS 治疗复杂肾结石、下极结石或憩室结石的经验和结果。  我们将这项技术命名为“Needle-perc辅助内镜手术”（NAES）。  该技术在补偿每种内镜方法的弱点方面显示出安全性和效率，并且它增加了一步法无结石率（SFR），而不会出现额外的手术相关并发症。

方法

我们回顾性回顾了2018年5月至2021年8月在中国接受NAES治疗的119例肾结石患者的记录。在这119名患者中，94名接受了Needle-perc辅助的标准PCNL，25名接受了Needle-perc辅助的RIRS。记录了年龄，性别，体重指数，同侧肾手术史，美国麻醉师学会评分以及结石的数量，大小和位置等人口统计参数。放射学检查包括腹部 X 线平片、超声检查和非造影剂或造影剂计算机断层扫描 （CT）。结石大小根据其在非造影剂 CT 上的最大直径来定义。直径被总结为多块石头的情况。无论结石大小如何，结石负担仅分为单结石（盆腔结石或孤立性结石）、多枚结石（肾盂结石、肾盏结石或两者兼而有之）或鹿角结石（全部或部分结石）  。NAES程序的复杂性使用Guy的结石评分进行分级  。16例（13.4%）患者发现孤立肾，其中2例既往接受过对侧肾切除术，12例经Tc-99m-DTPA肾图（GFR <10 mL/min）证实对侧肾无功能，2例移植肾。17例患者有同侧肾手术史，其中8例有开放性肾手术史，8例有PCNL病史，1例有RIRS病史。感染结石被定义为纯鸟粪石或/和碳酸盐磷灰石。本研究经北京清华长工医院伦理委员会批准。

NAES的技术方面

Needle-perc使用4.2 Fr针鞘（3.6 Fr内径）和三向连接器进行，允许通过0.6mm光纤（10，000像素）和200μm钬激光光纤以及灌溉。针鞘长15.2厘米，具有产生回声的尖端，这有利于超声引导下的穿刺手术。当实现肾脏通路时，激光纤维通过针鞘引入以执行碎石术  。NAES通过标准PCNL与针状perc组合或RIRS与针状perc组合进行（图  1  ）。

图 1  

针按压辅助内窥镜手术。针刺仪器的专用图片可以在我们之前的作品中找到[   5   ，   6   ]。Needle-perc辅助标准PCNL，患者处于俯卧位。B 肾镜下穿刺针状细胞从平行的肾萼穿入肾盂。超声波碎石机可以在田底看到。C针-全氯乙烯辅助RIRS与GMSV位的患者。D Needle-perc镜下透视图  

Needle-perc辅助标准PCNL

    对于需要多路 PCNL 的大结石和/或复杂结石（Guy 结石评分为 II–IV）的患者，应接受Needle-perc辅助标准 PCNL 治疗。简而言之，在将5-Fr输尿管导管逆行放置到岩石切开位置的肾盂后，在超声引导下使用17.5-G针头获得经皮入路，患者处于俯卧位。在无X射线条件下，应用两步扩张与Amplatz金属扩张器扩张或用球囊扩张器进行单步扩张以建立24-Fr标准束[  9  ]。使用18-Fr肾镜，通过组合超声波碎石机/气动碎石机（Swiss LithoClast;EMS泌尿外科，瑞士）。在超声引导下，使用超声引导下，使用针刺穿孔，然后使用200μm钬激光光纤将平行于标准通道和隐形经皮的卡利斯中的其余结石。将结石碎片冲入肾盂，在那里可以使用肾镜通过标准道进行清洁。在手术结束时，顺行放置6-Fr双J支架，并插入14-Fr肾造瘘管。

Needle-perc辅助 RIRS

对于导管内憩室或花萼内≤ 2 cm 的肾结石，对于对于使用柔性输尿管镜的不利的肾盏内解剖结构，包括陡峭的肾盂肾盏内角（< 30°）或狭窄而长的肾盏颈，计划使用针刺辅助 RIRS 进行治疗。首先，患者被置于Galdakao修饰的仰卧Valdivia（GMSV）位置（或女性患者俯卧的劈腿位置）。一根0.035英寸的导丝在全身麻醉下通过同侧肾盂。11-/13-Fr输尿管通路护套在导丝上推进。然后，使用通过接入鞘插入的8.5-Fr输尿管软镜观察收集系统。只有在 RIRS 期间，当结石无法到达或无法重新定位时，  N  eedle-perc  才用于成功的结石清除，而无需标准的 24Fr PCNL 道。  简单地说，在超声引导下用针刺穿肾结石，并用200μm钬激光光纤顺行碎裂或除尘。  将石碎片冲入大口径或肾盂，在那里用钬激光进一步除尘或通过逆行方法用石篮提取。  结石碎片或灰尘也可以通过输尿管通道鞘冲洗掉。  在手术结束时，逆行双J支架留在原位。  重力灌溉或单作用泵送系统（SAPS;波士顿科学公司;USA）通常在NAES期间用于受控灌溉。在开放花萼中结石碎裂的情况下，也可以使用一致的泵循环系统进行灌溉，将水流速保持在0.1 L / min以下，灌注压力小于160 cmH  2  O.针鞘在针刺-perc程序完成后被简单地移除。

围手术期并发症的临床随访和分类

在同一住院期间，在初始手术后进行的其他程序，包括第二次RIRS或PCNL，被认为是辅助治疗。术后24~48 h获得肾脏、输尿管和膀胱X线片。术后2-4周取出输尿管支架。最初的SFR是根据第一次治疗的结果确定的。最终的SFR在最终手术后1个月通过无造影剂CT进行评估。如果患者有≤ 2 mm 的结石碎片，则被归类为无结石。根据改良的Clavien-Dindo分级系统记录围手术期并发症  。

统计分析

数据以百分比和数字或平均值±标准差和中位数（范围）报告。如果适用。

结果

本研究共纳入了43名女性和76名男性。患者平均年龄为50.3±14.3岁。人口统计参数和结石材特征如表  1  所示。平均手术时间为79.8±28.9 min，不包括患者体位。在  N  eedle-perc  辅助标准PCNL组中，初始SFR为77.7%;在13例患者对残留结石进行第二次治疗后，最终SFR增加到88.3%。在接受针刺-全氯细胞辅助RIRS的患者中未进行辅助治疗。对于接受NAES的患者，1个月随访时的最终SFR为88.2%。11 例（11.7%）接受Needle-perc辅助标准 PCNL 的患者出现 Clavien-Dindo I 级或 II 级并发症，包括 6 例（6.4%） 患者的短暂性发热（> 38.5 °C），2 例出现包膜下肾血肿（2.1%），3 例输血（3.2%）。接受Needle-perc辅助RIRS的三名（12.0%）患者出现发热（I级）。接受NAES的患者的总体并发症发生率为11.8%。术中和术后数据汇总于表2  中。没有患者发生尿脓毒症。两组均未进行血管栓塞。结石分析表明，最常见的结石成分是混合结石（33.6%），定义为具有两种或两种以上元素的结石。

表1 人口参数和石材特征  

表2 NAES术中和术后数据  

讨论

PCNL一直被认为是治疗大肾结石的金标准  。然而，PCNL在需要多束的鹿角形结石或孤立肾患者中的应用仍然是最具挑战性的内泌尿外科手术之一。设备的日益小型化导致了微型（15-20-Fr）、超小型（13-Fr）和微型（4.85-Fr）PCNL技术的发展，这些技术是为了应对标准PCNL（24-30-Fr）遇到的并发症而引入的，例如需要输血和外渗  。然而，这些小型化技术有几个缺点，包括清除大结石的治疗效果低，术中现场能见度降低以及手术时间更长。在这项研究中，我们报告了我们在NAES方面的初步经验，NAES是一种混合技术，使用我们新开发的微型装置（针-perc）来帮助标准PCNL或RIRS治疗大和/或复杂的肾结石。我们的经验表明，这种组合程序可以弥补每种仪器的局限性，以达到良好的治疗效果。  在Needle-perc辅助标准 PCNL 中，结石主体通常在肾镜检查下通过标准道进行清洁。对于难以触及的平行盏中的其余结石，大型硬性肾镜对肾盏系统进行“扭转”可能导致严重的肾实质出血  。通常，可以通过建立另一个区域或通过原始访问区域利用灵活的范围来克服这个问题。然而，一些对经皮束有锐角的痂疮，由于其偏转受限，可能无法通过软性器械进入。同时使用Needle-perc穿刺和碎石，然后将其推入肾盂，可以防止经皮道过度运动，避免建立新的通道。然而，当剩余的结石较大（> 2 cm）或位于盏中，有狭窄的腹腔进入肾盂时，由于灌注的结石清除效率低，必须建立新的标准肾通路。

    难以找到进入前盏的途径是PCNL俯卧位SFR较低的常见原因  。根据我们的经验，前盏中的结石也可以使用Needle-perc安全，这有助于在肾镜检查下定位这些结石。使用针刺时，准确的穿刺是最关键的一步，我们仍然建议使用Needle-perc穿刺。在标准 PCNL 期间进行轻微的肾周积液可能使其在超声引导下穿刺时更容易识别针穿孔通道。在钬激光碎石术的Needle-perc程序中，我们更喜欢使用高能、低频、短脉冲模式来提高结石碎裂效率。由于鞘内空间的尺寸小，重力灌溉而不是持续的泵灌溉是针灌术的首选，因为它可以防止高花萼内压力并避免细菌反流，特别是当目标盏的开口被结石阻塞时。根据CROES进行的PCNL全球研究，纳入了在全球96个中心接受治疗的5803例患者，总体SFR为76%，Clavien I级并发症发生率为11.1%，II级为5.3%，III级为2.3%[  。我们对Needle-perc辅助标准PCNL的研究结果显示，与CROES研究相比，SFR（88.3%）和更好的Clavien评分（I，II和III级分别为7.4%，4.3%和0.0%）。

我们常规采用 GMSV 体位，对因不适合输尿管镜检查的花萼或肾盏憩内有 ≤ 2 cm 结石而受影响的患者进行Needle-perc辅助 RIRS。俯卧的劈腿姿势也由外科医生自行决定在女性患者中使用（我们系列中的三名患者）。根据我们的经验和文献报告，这两种立场之间的结果没有显着差异[  16  ]。在本研究中，术前 CT 尿路造影或逆行肾盂造影术所证明的不利盏的下极结石的治疗中，首先常规进行逆行柔性输尿管镜检查。只有当RIRS无法清洁所有结石时，才使用Needle-perc直接刺穿结石（排除了六名患者，因为他们接受了RIRS而不是预定的Needle-perc辅助RIRS）。使用钬激光通过针刺孔将结石碎裂或除尘，并且可以通过顺行灌溉（补充材料）通过输尿管通道鞘轻松洗掉小石碎片。在去除结石负担后，使用输尿管软镜检查和术中超声来寻找由于碎石术而分散在其他卡盏中的残留结石碎片。  对于含石憩室的治疗，特别是肾盏颈部窄而长的憩室，我们使用针孔穿刺和破碎憩室结石，然后通过针穿孔轻轻注射亚甲蓝染色的盐水，以帮助在可弯曲输尿管镜下逆行识别憩室颈部。然后，钬激光充分扩大了憩室颈部，并且可以逆行移除结石碎片。应避免同时进行顺行和逆行激光碎石术，以防止激光引起的仪器损坏。据报道，RIRS对下极结石的SFRS为78%-88%，一项meta分析显示，骨盆凹陷角是治疗结局的最重要预测因素  。根据近期文献，RIRS治疗肾盏憩室结石的SFRS为61.4%-81.4%  。在这项研究中，我们采用针刺辅助RIRS治疗花萼室结石或具有复杂肾解剖结构的肾盏结石，最终SFR为88%，无Clavien II-III级并发症。我们的数据表明，针状灌注酶辅助的 RIRS 对于这些小于 2 cm 的复杂结石是安全有效的。

ECIRS已被广泛接受用于治疗大面积和/或复杂性肾结石  。该技术将PCNL与逆行输尿管软镜检查相结合，旨在实现整个泌尿道内尿石症的一次通路和一步解决。然而，在某些情况下，ECIRS期间的多路PCNL可能是不可避免的，与单尿路PCNL相比，这可能增加出血和肾功能损害的风险  。根据我们对ECIRS的经验，当剩余的结石经皮不可见并且无法用输尿管软镜到达时，我们使用针刺穿和碎片这些结石，而不是建立另一个肾脏通道。这些小碎片可以被冲入一个区域，在那里它们可以通过ECIRS找到并清洁。除尿石症外，我们的初步经验表明，在GMSV位置进行的Needle-perc辅助RIRS也可用于治疗肾盂旁囊肿。囊肿成功穿刺后，针状全氯乙烯可以成为输尿管软镜对囊肿壁进行激光切口的标志。

这项研究有几个局限性。首先，它受到其回顾性设计和相对较小的研究人群的限制。其次，在匹配病例的治疗中，我们没有将NAES与标准PCNL，RIRS或EPIRS的结果进行比较。有必要进行进一步的前瞻性随机研究，并开展大样本量研究。第三，与标准PCNL或RIRS相比，NAES有几个潜在的缺点，特别是Needle-perc辅助的RIRS（例如需要两名外科医生以及增加的设备准备和成本）。未来，我们需要进一步讨论患者选择标准，程序之间的协同作用，分步标准化以及NAES的多功能性。

结论

NAES是一种安全，有效和多功能的程序，利用了全套内泌尿系统设备，产生了高的SFR，并且没有额外的与手术相关的并发症。