开启福尔摩斯探案之儿童“贫血”案情分析，“凶手”到底是啥？

近期，我院有2名小患者以“贫血”入院，检查后发现贫血只是表面症状，背后真的“始作俑者”浮出水面，这就验证了那句话，莫看江面平如镜，要看水底万丈深，让我们一起开启福尔摩斯探案之儿童“贫血”吧！ 

案情1  

患儿小明，男，12岁，近2年反复贫血，外院诊断“溶血性贫血”，此次因“恶心2周，发现三系下降，脾大9天”入院，查溶血全套未见明显异常，至我院血液科就诊，由于腹部彩超提示肝硬化遂至感染二科就诊，经验丰富的主任当时就提出疑问，单纯的贫血不会肝硬化，那到底是什么呢？

案情2  

患儿小文，女，因“水痘”于感染二科住院，除了水痘，家长有明确的诉求，孩子既往反复“贫血”，门诊考虑“溶血性贫血”，家长希望这次能查出病因。入院后发现患儿皮肤黄染，查溶血全套无明显异常，肝功能提示直接胆红素及间接胆红素均升高，转氨酶正常，腹部彩超未报肝大、肝硬化等。

经验丰富的医生想到这个重要线索

溶血的同时多有肝功异常，有黄疸、肝脏大而硬是 肝豆状核变性所致溶血性贫血的特点；实验室检查一般会有血浆白蛋白下降，间接及直接胆红素均增高，转氨酶升高等，在排除其它原因所致溶血的基础上应高度注意肝豆状核变性的可能，须立即查眼角膜K-F环、血铜蓝蛋白及24小时尿铜等以早日明确诊断。临床上遇到大于7岁的溶血性贫血患儿时应检查其肝脏大小、硬度，胆红素及血浆白蛋白的变化。

经过抽丝剥茧“凶手”水落石出，两个孩子都确诊为， “肝豆状核变性”，以溶血性贫血为首发症状的，肝豆状核变性，临床易被误诊。

那么，“肝豆状核变性”到底是一个什么样的疾病？为什么溶血性贫血要小心呢？两者之间有什么关系呢？

一、什么是肝豆状核变性？  

肝豆状核变性又称威尔逊病（Wilson disease），是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，因最早由英国医生Wilson描述，此病因而被称为Wilson病。致病基因为ATP7B，目前已知发现600多种不同的突变，其突变引起的P型-ATP酶功能缺失，可导致铜蓝蛋白合成减少和铜排泄障碍，过量的铜不同程度地沉积在机体器官如肝、脑、肾、角膜等处，从而引起一系列临床表现。早期诊断并及时治疗，多数患者的病情可有效控制，反之则预后不良。Wilson病存在于各种族人群中，既往报道世界发病率约为1:30000。杂合子携带率约为1:90。不同国家和地区其患病率亦不同，有文献分析，该病发病率在中国比西方国家更高。Wilson病可发生于任何年龄，但以儿童及青少年多见。

二、肝豆状核变性的临床表现有哪些？  

Wilson病存在于各个年龄阶段，但大多在5～35岁发病，文献报道发病年龄为8个月～84岁，小年龄儿童患Wilson病的报道越来越多。其临床表现变异很大，即使是同一家庭、同一基因突变的Wilson病患者也可以有不同的临床表现，主要取决于铜沉积导致靶组织器官损伤的程度。Wilson病患者主要表现为肝硬化和（或）神经、精神症状，偶可引起急性肝衰竭，其临床特点主要有肝脏损害、角膜K-F环阳性、血清铜蓝蛋白降低、24小时尿铜升高。早期Wilson病以肝病就诊为主，可以是慢性肝炎、急性肝衰竭，也可以无症状表现。神经精神表现可以是肌张力障碍、震颤、人格改变以及认知障碍等。有典型肝损伤的发病年龄为10～13岁，神经精神表现者为19～20岁。除了肝脏和脑部，其他较常见的还有溶血性贫血、肾脏、骨关节病变等。

2001年第8届国际WD提出，≥4分者可以诊断为WD。

三、肝豆状核变性引起溶血性贫血的原因有哪些？  

肝豆状核变性引起溶血性贫血的机制可能是当铜在肝细胞浆内沉积当达到一定量时，肝细胞被破坏，细胞内的铜大量释放入血，血铜及红细胞内铜随之升高，红细胞内过氧化作用增强，变性血红蛋白使红细胞膜僵硬易被破坏引起溶血。溶血多为一过性，可反复发生，重者可出现溶血危象。本病溶血可以是由于铜对红细胞直接破坏引起的血管内溶血，也可以是由于脾功能亢进继发的血管外溶血；可以是由于高血铜引起红细胞少量破坏所致的慢性溶血，也可以是由于肝细胞破坏大量血铜入血引起的急性溶血。

四、肝豆状核变性所致溶血性贫血的治疗有哪些？  

（1）适当输注碱性液保护肾脏并大量输液促进铜及细胞碎片排出；

（2）必要时可给予输血及白蛋白等治疗

（3）适当给予激素治疗，可帮助度过溶血危象。

（4）本病的关键是治疗原发病肝豆状核变性。

如孩子不幸出现了以上症状，请及时就诊，感染二科全体医务人员为您孩子的健康保驾护航！

文字：感染科二病区  宋鹤

排版：宣传科 侯晶晶 | 审核：宣传科 杨馥羽

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