肺保护通气策略中设置最佳 PEEP 的再讨论

与低潮气量通气对急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 无可争议的死亡率益处形成鲜明对比的是，确定最佳呼气末正压 (PEEP) 的最佳策略仍然是未解决的难题。这是重要的问题，因为传统的理解预测正确的 PEEP 将维持机械不稳定肺泡的复张，改善氧合和肺顺应性。提高顺应性，结合较低的通气量，通过限制潮气道压力变化最大限度地肺保护。氧合是确定 PEEP 的终极目标，指导临床医生逐步增加 PEEP 的方案，基于维持动脉氧水平在指定范围内所需的吸入氧 (FiO2) 分数，已用于多项研究和指南。肺保护策略增加 PEEP 以“配合”FiO2的要求是简单的、可重复的，并且在没有更好的策略的情况下，通常是可取的。然而，它假设低氧血症的主要机制是肺泡塌陷和相关的顺应性降低，其中增加 PEEP 会增加功能性肺单位的复张。当患者符合 ARDS 标准并且低氧血症的主要机制不是肺泡塌陷这种方式时，假设的前提就失效了，因为低氧血症可能与最小程度的肺顺应性受损并存。虽然此类患者可能仅代表 ARDS顺应性范围的一方面，但在这种情况下增加 PEEP 以“配合”FiO2会导致使用更高的 PEEP，即使相对较少的功能性肺单位重新开放，所以机制的确立以及区别很重要。当增加 PEEP 不会复张功能性肺单位并改善肺顺应性时，它会增加肺膨胀和向肺实质基质的能量转移。这会增加肺损伤、死腔形成、气胸和有害血流动力学后果的风险。氧合措施对此不敏感；增加 PEEP 会提高平均气道压力，亨利定律预测这也会增加氧气分压 (PaO2) 与 FiO2 (P:F) 的比值，而不管功能是否正常。肺单位被复张，至少在心输出量受损之前。如果在 ARDS 中同时存在低氧血症和轻微的依从性受损是极其罕见的，那么这将没有任何意义。然而，情况并非如此，因为 ARDS 的定义只考虑了 P:F 比，一种氧合参数标准，而不是依从性。因此，虽然 ARDS 队列中的平均肺顺应性通常较低，但范围很广，一些患者可能只会出现轻微的顺应性降低。COVID-19 患者就是这种现象的很好的例子。疾病早期低氧血症的机制似乎更多是由肺内皮功能障碍而非功能性肺泡塌陷所致。这是因为病毒通过血管紧张素转换酶 II 受体进入细胞，该受体不仅存在于肺上皮中，而且大量存在于血管内皮和动脉平滑肌细胞中。因此，除了引起肺炎外，该病毒还会引发肺血管炎症，导致“VA/Q”不匹配和 P:F 比与肺力学的变化不成比例。在这种情况下，“配合”FiO2使用 PEEP 可能会导致 PEEP 持续向上滴定，即使很少有功能性肺单位重新打开，可能会造成伤害。早在 COVID-19 之前就已经记录了不同的 ARDS 患者对 PEEP 的反应可能不同。2014 年，Calfee 及其同事根据炎症生物标志物确定了两种 ARDS 亚表型。他们证明，较高的 PEEP 降低了高炎症亚表型患者的死亡率，并增加了低炎症亚表型患者的死亡率。尽管尚未描述 PEEP 对不同 ARDS 肺顺应性亚表型的影响，但在低氧血症导致使用高 PEEP 水平的其他环境中，尽管顺应性相对保守，但它是有害的。鉴于基于氧合的 PEEP 策略的固有缺陷，也许需要一种更符合生理学的方法。将 PEEP 设置为最佳顺应性目标可以克服这些缺陷。当 PEEP 的增加使任何患者受益时，功能性肺单位就会被复张，顺应性也会增加。如果 PEEP 的增加无济于事，则将复张少数功能单位，并且顺应性将保持不变或降低，即使 P:F 比可能仍会增加。在现代 ICU 病房，规范性和合理性很容易确定。最小二乘拟合程序根据监测的气道压力、容量和流量确定呼吸对呼吸的动态呼吸顺应性，没有结束吸气屏气。在没有实时动态顺应性的情况下，使用 PEEP 来优化驱动压力可能是合适的替代方法。在自主呼吸患者中，可以通过比例辅助通气等模式提供可靠的顺应性测量。使用这些实时依从性测量，PEEP 可以向上或向下滴定，并观察对依从性的影响。如果顺应性增加，则新的 PEEP 更佳，如果顺应性降低，则新的 PEEP 要么太高要么太低。当向上滴定 PEEP 后依从性没有变化时，临床判断复张功能性复张的可能性需要具有较高 PEEP 的肺单元。临床医生的目标应该是以尽可能低的 PEEP 达到尽可能高的依从性，而不是特定的依从性目标，因为这会因患者而异，并且对其他常用的呼吸机设置很敏感。以这种方式优化 PEEP 还可以减少死腔通气，虽然这是更复杂的床边测量，但通气比率密切对应并且可以简单地跟踪，有助于确认新的 PEEP 是否更优化。根据氧气需求设定 PEEP 避免的“一刀切”的方法，是旨在帮助肺保护通气患者使其免受伤害的最佳策略。或者，使用现代监测工具根据肺部生理指标（如依从性）优化 PEEP，使临床医生能够更好地个性化呼吸机设置，以帮助所有患者。尽管我们仍然缺乏高质量的临床试验来证明基于呼吸顺应性测量设置 PEEP 优于使用氧合测量，但我们假设未来的 ARDS 管理策略会根据患者生理学优化 PEEP，同时观察平台压等变量的阈值限制和驱动压力，将进一步改善所有 ARDS 患者的预后。

---Crit Care. 2022 Jul 19;26(1):222. doi: 10.1186/s13054-022-04058-1.