【麻海新知】围术期右美托咪定对成人心脏手术患者术后谵妄发生率的影响

背景

   谵妄是心脏手术后常见的神经认知并发症。本系统评价的目的是确定围术期使用右美托咪定是否会降低接受心脏手术的成年患者术后谵妄的发生率。研究结果发表在2022年7月的BJA杂志。

方法

     在 Central、CINAHL、Ovid Embase、Ovid Medline 和 Web of Science 数据库中搜索了接受心脏手术的随机对照试验、研究对象为围术期静脉注射右美托咪定或对照药物的成年患者。方法包括系统评价、meta分析和试验序贯分析。主要研究目标是术后谵妄的发生率。使用 Mantele Haenszel 方法将二分类结果表示为风险比 (RR)，使用逆方差方法将连续变量表示为均值差。

结果    

     本研究纳入了 30 项试验，包括 4090 例患者。在未选择纳入试验的情况下，右美托咪定与对照组相比，术后谵妄发生率降低（12.4% 对 16.2%；RR=0.62；95% 置信区间 0.44-0.86；P=0.005；I2=61%）。如果排除存在高偏倚风险的试验，组间术后谵妄的发生率没有显著差异（RR=0.71；95% 置信区间 0.49-1.03；P=0.070；I2=58%）。由于方法和报告的限制，包括谵妄诊断方法的异质性，术后谵妄在试验中并不是一个可靠确定的结果。试验序贯分析显示，未达到最佳信息量，Z 曲线没有跨越试验序贯界限，无论是有益还是无益。在安全性方面，右美托咪定与心动过缓或低血压事件或机械通气持续时间没有显著相关性。

图1   使用修订后的 Cochrane 工具对纳入试验进行偏倚风险评估。！  ：  一些担忧； ？  ：  高风险; þ  ：  低风险。 CI  ：  心脏指数； CK-MB  ：  肌酐激酶心肌带； CPB  ：  体外循环； cTnI  ：  心肌肌钙蛋白 I；MPAP  ：  平均肺动脉压； NT-proBNP  ：  N-末端pro B型利钠肽；RASS  ；  Richmond躁动和镇静量表；SBP  ：  收缩压。  

图2     术后谵妄发生率森林图。对于每个试验，正方形表示平均差，其两侧的水平线表示 95% CI。汇总结果显示为菱形。CI，置信区间；M-H，曼特尔汉泽尔；SD，标准偏差。

图3  术后谵妄发生率的试验序贯分析。水平红线描绘了 P = 0.05 处统计显著性的常规阈值，外角和内角绿线分别表示调整后的统计显著性阈值和无效边界。蓝线描绘了 Z 曲线，垂直绿线是最佳信息大小。

表1   次要结果的  meta  分析。

结论

   当排除高偏倚风险试验时，围术期使用右美托咪定与术后谵妄发生率降低无关。  

麻海新知的述评

   在本研究的系统评价中，右美托咪定在降低心脏手术后谵妄发生率方面的明显疗效很大程度上受到纳入研究中存在偏倚的影响。在没有高偏倚风险试验的情况下，右美托咪定没有显著效果。鉴于存在严重的方法学限制、方法不一致、发表偏倚以及缺乏足够的研究能力，现有证据的质量非常低。尽管存在这些局限性，但汇总分析确实证明了使用右美托咪定在几个次要结果中的潜在益处，包括减少术后谵妄和 ICU 的持续时间以及住院时间。这些发现产生了假设，表明需要进行严格的研究。  

   右美托咪定以前被认为具有降低术后谵妄发生率的能力。其提出的作用机制尚未完全阐明，但它们包括：减少手术应激反应，缺乏抗胆碱能作用，神经元伽巴胺能活性减少，镇静剂可能保持更正常的睡眠模式。与一项招募了 798 例患者的多中心 RCT 的结果，右美托咪定没有降低术后谵妄的发生率也许并不奇怪，特别是因为任何单一药物的给药是否有可能影响这种复杂的发展是值得怀疑的脑功能障碍。此外，除常规麻醉药物外，术中使用右美托咪定，特别是在许多纳入的试验中没有经过处理的脑电图监测的情况下，可能会增加与深度全身麻醉或脑电图抑制相关的谵妄风险。全身麻醉深度与术后谵妄发生之间的关系仍存在争议。在 ENGAGES 试验中，使用 EEG 指导麻醉可缩短 EEG 抑制的持续时间，但并未降低术后谵妄的发生率，而在 BALANCED Anesthesia 试验的子研究中，使用光作为与目标双频指数为而不是的深度全身麻醉相比，EEG 抑制的持续时间缩短，术后谵妄的发生率从 28% 降低到 19%。  

   人们对右美托咪定对心脏手术和其他情况（如非心脏手术和重症监护）的其他结果的影响继续增长。在一项meta分析中，右美托咪定降低了心脏手术后呼吸系统并发症和急性肾损伤的发生率。右美托咪定已被证明可降低术后谵妄的发生率，但代价是老年患者心动过缓和低血压的风险增加接受非心脏手术。右美托咪定与 ICU 谵妄发生的关系仍有争议。在一项系统评价中，发现右美托咪定可降低重症监护中谵妄的发生率，但它不包括一项多中心 RCT，该试验招募了 4000 例患者，显示右美托咪定对谵妄没有影响。右美托咪定在另一项系统评价中，缩短了ICU谵妄和机械通气的持续时间。  

   总之，当排除高偏倚风险的试验时，本系统评价并未发现右美托咪定似乎可以降低心脏手术后谵妄的发生率。鉴于证据质量非常低到中等，需要严格的随机对照试验来提供可靠的证据。  

编译 臧鸣一  

述评 杨涛  

原文：  Patel M, Onwochei DN, Desai N. Influenceof perioperative dexmedetomidine on the incidence of postoperative delirium in adult patients undergoing cardiac surgery.  Br J Anaesth. 2022 Jul;  129(1):67-83. doi: 10.1016/j.bja.2021.11.041.  

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