病例分享丨一例无痛胃镜术中发生的隐性误吸

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NO.0  1 病史简介

患者，男，61岁，身高170cm，体重65kg；

主诉：胃部不适一周；

现病史：患者1周前因胃部不适就诊于外院，建议胃镜检查，于2022年3月15日上午就诊于消化内科门诊，在麻醉门诊评估后，拟2022年3月16日上午行无痛胃镜检查；

既往史：自述既往无特殊病史；

09:00  入胃镜室行无痛胃镜检查，鼻导管吸氧，行常规监护：SpO2 99%，HR 70bpm，BP 130/70 mmHg；

09:05  患者取左侧卧位，一切准备就绪，丙泊酚130mg iv，托烷司琼2mg iv，进入麻醉状态后施行胃镜检查，时长7min左右，过程顺利。全程患者未苏醒，无躁动呛咳，脉氧心率及血压平稳，SpO2 99%， HR70bpm左右，BP120/65mmHg左右，未出现脉氧下降情况；

09:15  入恢复室，监测SpO2 99%，HR 75bpm左右；

09:50  患者清醒30min后未诉不适，在家人陪同下离开恢复室。

一个多小时后突发寒战，四肢发软，紧急来医院就诊；

14:00  再次回到胃镜恢复室，面色苍白，口唇紫绀，浑身无力。监测：BP 102/60mmHg，SpO2 86%，HR120bpm左右，ECG示右束支传导阻滞。患者自述一直未进食，给予5%葡萄糖20ml口服，葡萄糖液输注，吸氧，血压逐渐回升至125/70mmHg，心率下降至90bpm左右，脉氧饱和度最高升至91%，肺部听诊：左下肺呼吸音减弱。

15:30   建议患者于急诊科就诊进一步治疗；

3月17日 患者转至呼吸内科住院治疗。

血常规（2022-03-16）：

RBC4.92×10^12/L，Hb152g/L，PLT145×10^9/L，中性粒细胞计数11.83×10^9/L，WBC13.9×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白9.5mg/L,  白蛋白34.8mg/L；钾3.27mmol/L; 钠135.3mmol/L; 肌酸激酶283U/L。

血气分析（2022-03-16）：

PH7.44，PaCO2 36mmHg, PaO2 78mmHg, BE 0.7mmol/L, SaO2 97.3%。

CTA肺血管及CT肺部平扫示：

左肺下叶部分肺血管分支充盈欠均匀(栓子？伪影？)。建议：建议结合临床，D-二聚体检查。左肺炎症。右肺陈旧灶。

NO.0  2 住院治疗

03-17日血气分析：氧分压 70mmHg↓; 碳氧血红蛋白 2.5%↑; 氧合血红蛋白 92.5%↓;  氧合指数 241↓。

治疗：予左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，同时完善肺通气显像、肺灌注显像、心脏彩超等检查。

03-18患者检验示血象升高:白细胞计数15.8*10^9/L,中性粒细胞百分比85.2%,c反应蛋白105.3mg/L。

治疗：继续予以左氧氟沙星、拉西林钠他唑巴坦钠、莫西沙星抗感染，甲泼尼龙抗炎，同时抑酸保胃等治疗。

3月21日血气显示： 碳氧血红蛋白 2.1%↑，较17日有所下降但仍高于正常范围；氧合血红蛋白 94.3%↓，较17号有所提升；氧合指数 376较17日有大幅度的改善。

治疗：继续维持上述治疗，嘱患者复查胸部CT明确目前肺部症状。

3月21日肺通气显示：左肺多发通气功能减低区，左肺炎症；肺灌注显像未示明显血流灌注减低区。

3月22日血常规示：白细胞计数11.7*10^9/L，中性粒细胞百分比75.3%，c反应蛋白5.7mg/L，较前有明显降低；

3月24日复查胸片示：两侧胸廓对称，左肺状斑片状密度增高影，边界不清，部分可见空气支气管征。右肺多发条索影及钙化灶，左肺部分支气管稍窄。气管及右侧主支气管通畅，纵隔内未见明显增大淋巴结影，双侧胸腔未见明显胸腔积液征象。

3-25日复查血气示：血碳氧血红蛋白，C反应蛋白较前明显下降，胸部CT显示炎症较前吸收，表明当前治疗有效。

继续予以哌拉西林、莫西沙星、左氧氟沙星抗感染，联合利奈唑胺抗菌治疗

2022-03-28出院：

出院诊断：1.肺炎

出院情况：好转

查体：呼吸运动触觉语颤双侧对称，双肺叩诊呈清音，两肺未闻及干湿罗音。

NO.0  3 分析讨论

误吸:指胃内容物受重力作用或腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内，分为显性误吸（Overt Aspiration）和隐性误吸（Silent Aspiration）。

显性误吸（Overt Aspiration）：

伴随进食、饮水及胃内容物反流,突然出现的呼吸道症状(如刺激性呛咳、发绀、窒息等)或吞咽后出现声音改变(声音嘶哑或咽喉部的气过水声)。这种情况下，医生和护士都有明确的处理方法。而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。

隐性误吸（Silent Aspiration）又译“沉默性误吸”：

指不伴有咳嗽的误吸，部分患者仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝及纳差，往往直到出现吸入性肺炎才被觉察，不易引起注意；

既可发生于呼吸道疾病、建立人工气道的患者，也可发生于正常人，隐性误吸患者无明显伴随症状，但其发生率可达误吸的90%左右，并且隐性误吸引起的肺炎风险更高。

误吸的病理生理：

• 主动性的呕吐与被动性的反流是胃内容物进入咽部的主要原因，而当喉部的保护性反射被抑制时，胃内容物则进入气道，发生误吸。

• 呕吐需要肌肉的协调收缩，在麻醉诱导期、 麻醉苏醒期以及麻醉的维持过程中，麻醉深度不够时可能发生。而反流在麻醉过程中更为常见，主要取决于胃与咽喉部之间的压力差。

• 许多患者在发生反流时没有任何临床征象，许多因素单独或共同作用促进了反流和误吸的发生。

反流和误吸的发生，主要有3个原因：

1. 食管下段括约肌功能( LOS )不全；

2. 胃内压升高；

3. 喉部反射功能不全。

误吸的危险因素：①吞咽困难 ；②意识丧失；③过度镇静；④反复呕吐 ；⑤COPD；⑥胃食管返流；⑦咳嗽反射减弱；⑧机体防御机制低下；⑨气管插管拔出后；⑩上气道塌陷。

误吸的临床表现：

（1）因以隐性吸入者居多，尤其老年人起病隐匿，病初不易发现，容易延误治疗；

（2）临床表现可不典型，多数患者仅表现为精神萎靡、食欲不振、意识模糊、嗜睡等，部分患者表现为畏寒发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。

（3）肺部听诊大多可闻及干湿性啰音；

（4）多数患者有血象的异常，表现为外周血白细胞的升高，部分患者白细胞数量可正常，但中性粒细胞百分比升高；

（5）混合感染率高，痰培养结果常示2种或2种以上致病菌生长，以革兰氏阴性菌，肺炎克雷伯菌最多；

（6）肺部影像学：新发或进展性的斑片状模糊影，吸入性肺炎主要以两下肺肺炎改变为主。

• 卧位患者发生的肺炎，最常见的病变部位是:上叶的后段和下叶的尖段；

• 半卧位或坐位患者的肺炎，最常见的病变部位是：下叶的基底段；

• 病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿；

误吸的严重性：肺部损伤

• 占急性期卒中相关死亡的34%；

• 卒中后第一个月内死亡的第三大原因；

• 接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一；

• ARDS的重要病因之一(约占25％) ；

• VAP（呼吸机相关性肺炎）中，34％是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起；

• 术后致死性肺炎的主要发病原因 ；

误吸的后果：

• warner等常被引用的215000病例的研究报道中，麻醉期间误吸率是1:3216，其中择期手术患者是1:3886，急诊手术患者为1:895；

• 在warner的研究中，误吸患者中的64%在2个小时内没有证据显示呼吸问题，也没有后遗症发现。在6个需要24小时以上呼吸及支持的患者中3个最终死亡于呼吸衰竭；

• 有研究表明围手术期误吸死亡率是5%；

• 全麻患者的误吸发生率很难统计。因为有很多有误吸的患者没有误吸的症状，而且很多患者即使有误吸的发生，但是有后遗症的也很少；

• 很多人在睡眠时也会发生能没有症状的反流和误吸；

• 误吸大量胃内容物的死亡率高达70%；

• 误吸导致吸入性肺炎是致死的最常见原因；

• 误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜、气管插管之前，或正在置入喉镜时。

干预对误吸预后的影响：

误吸的预防和治疗：

（1）要了解病患是否有误吸或隐性误吸的病史，尤其是病患是否存在经常性的肺炎发生；

（2）要注意病患是否存在吞咽困难的问题，如果有，建议病患做一个吞咽的评估；

• 咳嗽和咽反射不是可靠的评估手段；

• 全面吞咽功能评估是评估误吸的可靠手段（包括电视透视检查或者纤维内镜评估）；

• 专业评估人员进行评估；

以下情况提示吞咽功能障碍：①任何程度的意识障碍；②饮水试验有呛咳；③自主咳嗽减弱，饮水后声音变化；

（3）要注意观察病患是否存在误吸的症状，尤其是有无保护性的咳嗽反射，说话声音是否正常等。对有吞咽困难的病患，如果出现突发性的呕吐，呼吸困难，低氧血症，发烧等症状尤其要考虑病患是否有误吸或隐性误吸的发生；

（4）如果怀疑病患有隐性误吸，可进一步建议给这类病患做录像X线吞咽检查或纤维内镜吞咽检查，以便确诊；

（5）如果病患处于误吸的高风险，应该尽早禁止口腔进食。 

择期手术术前: 

◆备吸引器、鼻胃管减压；

◆饱胃、高位肠梗阻：建议清醒麻醉；

紧急处理：发生反流误吸时→头低位、转向一侧、吸引口腔及气管内误吸物、支气管解痉药、必要时支气管镜检。   

治疗措施：

• 氧疗

• 机械通气

• 防治肺部感染

• 激素应用

• 全身支持

NO.0  4      小结     

1. 术前认真专业的风险评估非常重要；

2. 术前严格执行禁食禁饮原则；

3. 对于误吸风险较高的患者提前采取积极的措施预防误吸的发生，预防远大于治疗；

4. 对于处于麻醉状态的患者要时刻保持警惕，认真观察及时发现患者是否存在发生误吸的情况；

5. 一旦发生误吸积极处理及治疗可以大大改善误吸患者的预后；

  编辑   武岩 审核   申磊  

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