心血管病学 | 应用临床决策支持系统实现“多病共管”迫在眉睫

近几年，代谢相关性心血管疾病正逐渐成为研究热点。目前，我国多重代谢紊乱如高血压、高血糖、高血脂以及肥胖等的诊治现状不容乐观，对冠心病预后的影响很大。因此，打造全新心血管代谢疾病综合管理模式、实行“多病共管”迫在眉睫。

一、代谢紊乱趋势

相关数据显示，我国死于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的人数约240万，死亡比例占总心血管事件死亡的61%，占全因死亡的25%。此外，包括冠心病在内的ASCVD发病率和病死率仍呈逐年上升趋势。通过上述数据可知，呈现上升趋势的原因是对于代谢紊乱的治疗、识别、控制等不同层级的把控仍然不足。其中，糖脂代谢紊乱是多重代谢紊乱的核心，胰岛素抵抗则是要重点关注之处。

一项我国人群多重代谢紊乱队列研究——CHERRY研究再次强调多重代谢紊乱的危害性以及改善治疗的急迫性。该研究的起始时间为2009年1月1日至2015年12月31日，共纳入了1 038 704例成年人，结果显示有22 750例死亡病例（表1）。

表1  CHERRY研究数据结果

因此，目前多重代谢紊乱可能存在两大趋势。

1.多重代谢紊乱随年龄增长而逐渐提高

（1）我国≥18岁的人群中，至少罹患一种心血管代谢疾病的人数占比为12.2%。

（2）近3%的人群存在多重代谢紊乱。

（3）随年龄增加，多重代谢紊乱发生率增加，≥40岁的人群中为5.2%。

（4）≥60岁的人群中为11.6%。

2.代谢紊乱“祸不单行”，随时间发展“由单到多”，发生率高

（1）基线状态无代谢紊乱的患者在随访5年内，仅7.9%新发代谢紊乱。

（2）基线患单一代谢紊乱的患者在5年内，28.1%发展为多重代谢紊乱。

（3）基线患高血压的患者中，有18.3%在5年内发展为冠心病。

（4）基线患高血压及糖尿病的患者，有34.4%在5年内发展为冠心病。

二、建立心血管代谢疾病综合管理模式的原因

本文将介绍3大研究报告，以表明不同代谢紊乱或多重代谢紊乱对患者的严重影响，以及建立心血管代谢疾病的综合管理模式的急迫性。

1.新兴危险因素协作组（分析了1960—2007年、91个人群队列，结果显示病死率达18.7%）和全球慢性病危险因素负荷协作组的相关研究（对2010年全球187个国家的死亡病例进行分析）指出，随着代谢紊乱患者数量的增加、患者年龄的增长，心脑肾脏病患者的患病率、病死率会逐渐上升，而且冠心病、脑卒中合并代谢紊乱会严重影响预后，患者预期生存期受损。

2.一项1990年2月至1992年10月、纳入12 403例不合并糖尿病的稳定性冠心病患者建立人群队列的研究表明，即使未合并临床诊断的糖尿病，即非糖尿病稳定性冠心病患者，合并多重代谢紊乱会增加远期病死率，说明空腹血糖受损也是影响远期病死率的危险因素。

3.EUROPA研究纳入8397例稳定性冠心病的患者，平均随访4.2年，观察复合终点事件包括心源性死亡、心肌梗死、心脏停搏。结果显示，超重、糖尿病合并其他代谢紊乱，会增加冠心病患者远期心血管不良事件的发生率。

综上，代谢紊乱严重影响人们的健康，建立心血管代谢疾病的综合管理模式迫在眉睫。

三、“多病共管”存在的问题及支持方法

1.问题

2019年，临床已开始进行“多病共管”相关模式的探索，如心血管代谢医学，强调从药物、经皮冠状动脉介入治疗、代谢紊乱管理、慢性病管理、康复治疗、营养调理等多重方面进行病情控制。同时，心血管疾病指南、脑血管疾病指南、内分泌代谢疾病指南等指南均重视对疾病共患综合管理模式的推荐。

但是，心血管代谢疾病患者管理方面仍然存在5方面问题。

（1）缺乏国际统一的诊断标准。

（2）缺乏大型流行病学资料。

（3）缺乏标准的管理策略。

（4）缺乏疾病机制探讨及组学研究。

（5）缺乏国际公认的治疗方案。

2.支持方法——临床决策支持系统（CDSS）

关于“多病共管”的实行，应该在5方面多做努力，包括数据标准、临床数据平台、生物样本库、智能辅助工具、防控指南，并依据于CDSS实行。

CDSS是指整合临床和患者信息并提供诊疗决策支持的以计算机及人工智能技术为基础的信息系统。CDSS抓取、转换、显示或分析用于临床决策的各类数据，为医生/患者提供个体化的评估或建议。

四、CDSS的必要性及应用

1.CDSS的必要性

（1）医生个体面对纷繁芜杂的临床信息，需要化繁为简的助手。

（2）诊疗过程中，医生需要调动和激活头脑中储备的知识库，包括医学共识、诊疗指南和最新文献等，进行联系和对比。

（3）诊疗是多变量分析过程，研究表明，当人脑要面对分析的变量数目超过4 h，大脑分析判断的速度和准确性会严重下降。

因此，基于CDSS来帮助医生进行“多病共管”尤为重要。

2.CDSS的应用

一项关于探索人工智能在老年多病共患管理中的应用的研究显示，建议过基于CDSS支持的研究的3个阶段，实行“多病共管”，为医生、患者带来福音。

（1）第一阶段——数据采集和存储技术的探索：以区块链技术为核心的老年健康信息分布式加密存储，光学字符识别和可穿戴技术助力于打破数据壁垒。

（2）第二阶段——构建CDSS模型并验证：大数据和人工智能技术是构建高级CDSS的关键。CDSS要发挥巨大的作用，既要有权威的循证医学知识库、规则引擎，还要利用大数据与人工智能技术从真实世界中挖掘出海量临床数据，进行整合、清洗、机器学习等。

（3）第三阶段——通过制定指南和政策进一步提升诊疗水平：国家政策鼓励支持信息技术在健康服务领域的应用，基于人工智能技术开发的成果如何推广和落地是老年多病共患管理中的重要环节。积极探索“互联网+老年健康”服务模式，制定以生活质量和整体预后改善为目标的诊疗方案和指南。同时依据科技，帮助基层诊疗能力提升，助力优化分级诊疗政策。

总而言之，心血管疾病占我国死亡原因的首位（40%），ASCVD是心血管疾病的主要组成（61%）。多重代谢紊乱严重影响ASCVD的发生、发展及预后转归，打造全新综合管理多重代谢紊乱的诊疗模式急不可待。

此外，人工智能应用于多病共患管理过程中，数据采集和存储、大数据和人工智能技术的应用、政策和指南的制订是关键环节。

上海交通大学附属胸科医院  何奔教授

审稿专家简介

上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授。现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任。

中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。

擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师，主持编写《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识2019》和《左心耳封堵术：技术要点和实战攻略》。

文、排版丨付雨杰

编辑、审校丨邢辰