临床研究|改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞与腹横肌平面阻滞用于腹腔镜袖状胃切除术的比较

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改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞与腹横肌平面阻滞用于腹腔镜袖状胃切除术的比较

赵聪 尹泓 蔡敏 李红梅 易明亮 黄雪薇

成都市第五人民医院麻醉科

通信作者：尹泓

Email: doctoryh@126.com

基金项目：成都中医药大学杏林学者学科人才科研提升计划-医院专项（YYZX2020026）

【摘要】目的 比较改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞（M-TAPA）与腹横肌平面阻滞（TAPB）用于病态肥胖患者腹腔镜袖状胃切除术（LSG）的镇痛效果。方法 选择2020年12月至2021年8月择期行LSG患者60例，男15例，女45例，年龄18～64岁，BMI≥35 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为三组：单纯全麻组（C组）、TAPB组（T组）和M-TAPA组（M组），每组20例。全麻诱导前，T组和M组予0.25%罗哌卡因行神经阻滞操作，每侧30 ml。术后均行舒芬太尼PCIA。记录术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量和术后补救镇痛例数。记录拔管后即刻及术后2、4、6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分。记录术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间。记录术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。结果 与C组比较，T组和M组术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量明显减少，术后补救镇痛率明显降低，术后2、4、6、12 h静息和活动时VAS疼痛评分明显降低，术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间明显缩短（P＜0.05）。与C组比较，术后24、48 h M组静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。术后24、48 h C组和T组静息和活动时VAS疼痛评分差异无统计学意义。三组不良反应发生率差异无统计学意义。结论 改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞与腹横肌平面阻滞均可为腹腔镜袖状胃切除术后提供良好的镇痛效果，不升高不良反应发生率，且改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞较腹横肌平面阻滞的镇痛持续时间更长。

【关键词】改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞；腹横肌平面阻滞；腹腔镜；袖状胃切除术；镇痛

病态肥胖（BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2且合并其他肥胖相关疾病）是一种复杂的、多因素疾病，其发病率呈上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。目前，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）被公认为治疗病态肥胖最有效的外科方式之一［1-2］。LSG术后疼痛、恶心呕吐、伤口感染等均会影响患者术后康复，延长住院时间［3］。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block， TAPB）为减重手术中的常用镇痛方式［4］，主要包括超声引导下侧入路、肋缘下入路及后入路法，其中肋缘下入路多应用于LSG中，可减轻患者术后疼痛，减少术后镇痛药物用量［5-8］。然而，肥胖患者过量的皮下脂肪使TAPB超声显像具有一定的挑战性［9］。2019年，Tulgar等［10］首次提出经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞（thoracoabdominal nerves block through perichondrial approach， TAPA），在肋软骨角处将局麻药注入软骨的上侧和下侧，可阻断T5-12神经的前、外侧分支，能为腹部手术提供充分的镇痛。同年，Tulgar又在TAPA的基础上改良，将局麻药直接注入肋软骨的下侧，同样能提供良好的腹部手术镇痛效果，即改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞（modified thoracoabdominal nerves block through perichondrial approach， M-TAPA）［11］。本研究比较M-TAPA与TAPB用于病态肥胖患者LSG的效果，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准［2020-045（科）-01］，患者或家属签署知情同意书。选择2020年12月至2021年8月择期行LSG的患者，性别不限，年龄18～64岁，BMI≥35 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：明显肝肾功能损伤，胃肠道出血史，长期服用抗凝药物史，凝血异常，慢性疼痛或长期镇静镇痛药物服用史，精神或神经障碍，局麻药物过敏，穿刺部位皮肤有破损或过敏。剔除标准：中转开腹。

分组与处理  采用随机数字表法分为三组：单纯全麻组（C组）、TAPB组（T组）和M-TAPA组（M组）。患者入室后面罩吸氧，监测ECG、BP、SpO2及BIS。局麻下行桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压。全麻诱导前，T组和M组行神经阻滞，C组无神经阻滞操作。神经阻滞操作均由同一位经验丰富的高年资麻醉科医师于超声引导下进行。阻滞完成后20 min，采用针刺法检测双侧锁骨中线相应皮肤，疼痛感觉减退即为阻滞成功。

TAPB操作流程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，用无菌套包裹超声线性探头，线性超声探头沿肋下缘放置于上腹壁近中线处，探头与肋缘平行，在看到腹直肌后，探头沿肋下缘向外侧移动，以确定位于腹直肌后方的腹横肌。清楚辨认出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等结构后，穿刺部位用1%利多卡因局部麻醉，采用平面内进针技术，使进针方向始终在超声的切面内，由内上侧向外下侧进行穿刺，针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无气无血后，先注入生理盐水2 ml，水分离确认针尖位置后，注入0.25%罗哌卡因30 ml［6］。对侧采用同样的阻滞方法。

M-TAPA操作流程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，用无菌套包裹超声线性探头，将探头放置于矢状面的肋软骨角上，并将探头较深地倾斜扫描出肋软骨膜的下侧，辨别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，穿刺部位1%利多卡因局部麻醉后，采用平面内进针技术，使针尖到达肋软骨下侧与腹横肌筋膜间位置，回抽无气无血后，在软骨角下侧先注入生理盐水2 ml，水分离确认针尖位置后，注入0.25%罗哌卡因30 ml［11]。对侧采用同样的阻滞方法。

麻醉方法  麻醉诱导前，予格拉司琼3 mg及地塞米松5 mg缓慢静推。麻醉诱导：静脉给予舒芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。确认气管插管成功后进行机械通气：氧流量2 L/min，VT 6～8 ml/kg，RR 14～18次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：吸入1.5%～2.0%七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，间断推注顺式阿曲库铵0.03～0.05 mg/kg，维持BIS 45～60。术中若BP波动幅度超过基础值的20%且经调整瑞芬太尼剂量后仍不能恢复，则静注去氧肾上腺素0.05～0.10 mg或硝酸甘油10～20 μg；若HR<50次/分，静注阿托品0.5 mg。

术毕完全清醒后拔除气管导管。接镇痛泵行PCIA，镇痛泵配方：舒芬太尼150 μg、格拉斯琼6 mg加生理盐水稀释至150 ml。镇痛泵参数：背景剂量2 ml/h，单次按压给药剂量2 ml，锁定时间15 min。若术后VAS疼痛评分≥４分且按压镇痛泵无效，则给予单次静脉注射帕瑞昔布40 mg补救镇痛。

观察指标  记录术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量、术后补救镇痛例数。记录拔管后即刻及术后2、4、6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分。记录术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间。记录穿刺相关并发症（穿刺部位血肿、感染，穿刺针误入腹腔）以及局麻药中毒、术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

统计分析  本研究主要观察指标为术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量，预试验术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量C组为（104.0±4.8）μg，T组为（101.6±2.3）μg，M组为（98.0±2.1）μg。取α=0.05，1-β=0.9，采用PASS 15软件计算出所需样本量为54例。假设脱落率为10%，拟纳入患者60例。

采用 SPSS 22.0软件分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ２检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究共纳入患者60例，每组20例，无一例剔除。三组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间差异无统计学意义（表1）。

与C组比较，T组和M组术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量明显减少，术后补救镇痛率明显降低（P＜0.05）。T组和M组术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量以及术后补救镇痛率差异无统计学意义（表2）。

与C组比较，术后2、4、6、12 h T组和M组静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。与C组比较，术后24、48 h M组静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。术后24、48 h C组和T组静息和活动时VAS疼痛评分差异无统计学意义（表3）。

与C组比较，T组和M组术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间明显缩短（P＜0.05）（表4）。

三组恶心、呕吐、呼吸抑制发生率差异无统计学意义（表5）。三组均未出现穿刺相关并发症及局麻药中毒。

讨    论

病态肥胖患者更容易受到疼痛相关并发症和阿片类药物的影响，其减重手术后的疼痛处理非常具有挑战性［12-13］。因此，为行LSG患者选择合适的镇痛方式尤为重要。躯干神经阻滞越来越多地应用于腹部手术镇痛，显示出其重要作用。本研究结果显示，M-TAPA及TAPB在LSG中均具有良好的镇痛作用。与单纯全麻比较，联合M-TAPA或TAPB的患者术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量明显减少，术后补救镇痛率明显降低，术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间明显缩短，在一定程度上促进了患者术后康复。

Foldi等[14]Meta分析结果表明，国外多数研究将TAPB应用于减重手术，患者术后 1、3、6、12、24 h VAS疼痛评分均降低。本研究结果与之相似，因TAPB可阻断90%的中腹表面积和26%的侧腹表面积感觉，导致T7—T12皮肤的感觉阻滞，而LSG切口多数在T6—T10水平，基本在TAPB覆盖范围内［15］。但亦有研究［16］报道，关于LSG后患者的术后镇痛要求、恶心呕吐评分、下床时间、住院时间等方面，肋缘下TAPB组与单纯全麻组差异无统计学意义。不同研究中TAPB应用于LSG的镇痛效果不一致，可能与TAPB未阻断肋间神经外侧皮支有关［15］。既往TAPB应用研究局麻药容量为20 ml［17］，本研究纳入肥胖患者所用局麻药需求大，采用局麻药容量为30 ml。本研究结果显示，M-TAPA应用于LSG术后镇痛时间可达48 h。与单纯全麻患者比较，全麻联合M-TAPA的患者术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量明显减少，术后补救镇痛率明显降低；术后2、4、6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分明显降低。且与全麻联合TAPB的患者比较，全麻联合M-TAPA的患者术后24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分更低，提示镇痛持续时间更久。但本研究患者术后VAS疼痛评分基本都<4分，虽有统计学意义，但并没有临床意义，可能与术后辅助使用静脉镇痛泵及静脉补救镇痛有关。

M-TAPA术后镇痛效果的持久可能与M-TAPA范围广有关。Aikawa等［18］应用M-TAPA为1例行LSG的患者提供了术后腹部感觉阻滞平面达T3—T12，阻滞时间长达56 h。M-TAPA将高容量局麻药注射在神经聚集的肋软骨膜下侧，呼吸运动产生的压力可能促进肋软骨膜与腹横肌筋膜两平面交接形成区域的药液向两侧扩散。陈燕琪等［19］研究将M-TAPA应用于LSG，T6—T8平面阻滞有效率可达100%，T9平面为93%，T10平面为87%，术后镇痛效果好，且减少围术期阿片类药物用量和不良反应。M-TAPA的确切机制尚不清楚，有研究［20］对新鲜尸体进行胸腹神经阻滞即每侧肋软骨膜上下表面各注射亚甲蓝15 ml，30 min后观察到亚甲蓝一侧扩散至T10—L1的前皮支和外侧皮支，另一侧扩散至T6—L1的前皮支和外侧皮支，表明胸腹神经阻滞可广泛阻滞胸腹部脊神经。M-TAPA将局麻药注射到肋软骨角下方，即可阻滞肋间神经的前皮支与外侧皮支。

在术后恢复方面，本研究结果显示，全麻联合M-TAPA或TAPB的患者较单纯全麻患者术后首次肛门排气时间及术后首次下床活动时间均提前，而联合M-TAPA的患者与联合TAPB的患者差异无统计学意义，原因可能是，M-TAPA可提供TAPB相似的镇痛效果，减少了术后阿片类药物的使用，促进患者术后胃肠道功能的康复。本研究所有患者采用地塞米松复合格拉司琼预防恶心呕吐，仍有41例（68%）患者出现恶心，32例（53%）患者发生呕吐，可能与LSG手术使胃容积迅速减少有关，但不同分组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义。由于LSG患者BMI较大，可能合并睡眠呼吸暂停，本研究中LSG术后有7例（12%）患者出现呼吸抑制，故临床上对LSG术后需严密监测，防止严重并发症出现。

本研究存在几点不足：（1）样本量根据预试验结果估算，样本量偏小，可能是导致全麻联合TAPB与全麻联合M-TAPA患者术后康复方面无明显差异的原因；（2）术中瑞芬太尼用量根据心率、血压调节，存在一定的偏倚；（3）阻滞后未检测阻滞平面范围，需在未来进一步研究。

综上所述，改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞与腹横肌平面阻滞均可为腹腔镜袖状胃切除术后提供良好的镇痛效果，不增加术后不良反应的发生，且改良经肋软骨膜入路胸腹神经阻滞较腹横肌平面阻滞的镇痛持续时间更长。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.06.002

END

编辑|张文娟

审核|张伟