病例分享丨超声围术期显神通，心脏外按压助右心

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病例1  

病例资料

• 患者，男，75岁，167cm,62kg；

• 5天前因“摔伤后左髋部疼痛活动受限2小时”入院，诊断为：左股骨颈骨折（Garden Ⅲ型），拟行左侧全髋关节置换术。

术前访视

既往史

“高血压病”20余年，口服“缬沙坦”，血压控制良好；否认“糖尿病、心脏病”等，否认药物、食物过敏史，否认手术史、输血史。

辅助检查

• 血常规、生化、凝血功能等检查未见明显异常；

• 心电图：T波改变；

• 心脏彩超：二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，左室室壁运动尚可，EF61%；

• 胸片：两肺纹理增多，间质性改变；

麻醉经过

危急事件！

当假体植入后，准备冲洗缝合时：

立即给予去氧肾上腺素40μg iv+80μg iv ；

发生了什么？怎么办？

肾上腺素0.5mgiv，开始胸外心脏按压，呼叫麻醉科应急抢救小组。

经食管超声心动图

经胃短轴切面：右心室扩张，右心室血液淤滞；左室见乳头肌接吻征，左室舒张末期容积极度减少。诊断“肺栓塞”可能性极大！

我们还能做什么？

循环极度不稳定者早期再灌注治疗：

• 抗凝治疗：肝素40mgiv；

• 肾上腺素、去甲肾上腺素持续泵注；

• 调节内环境；

• 头部冰帽降温；

• 历经2h40min不间断胸外心脏按压后，患者循环渐稳定，送入ICU继续治疗。

确诊与预后

CTPA：

两侧肺动脉多发栓塞表现；两肺渗出性改变，两侧胸腔少量积液；心脏增大，两侧部分肋骨骨折征象。

• 抗凝、抗血小板、改善微循环等治疗；

• 呼吸循环支持；

• 术后第2天，神志恢复；

• 术后第7天，循环稳定，拔除气管导管；

• 术后第14天康复出院。

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病例2

病例资料

• 男，67岁主诉：反复胸闷、胸痛、憋喘一年余，加重10余天；

• 个人史：吸烟二十余年；

• 查体：心尖区全期杂音；

静脉快速诱导

明亮的双眼——TEE

左心功能良好，室壁运动协调，主动脉瓣血流通畅，收缩力强，左室空

黑暗中的光明——TEE

肺循环衰竭，右房右室严重增大比列失调，肺动脉无异常血流信号，肺动脉高压，PAmax=127mmHg

• 经胸外心脏按压、强心、降低肺动脉阻力、纯氧吸入等治疗，循环维持稳定；

• 体外循环下二尖瓣机械瓣置换顺利，术后顺利脱机；

• 术毕入ICU，两天后安返病房并顺利出院；

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病例3

病历资料

患者，男，48岁，67kg，170cm；

• 主诉：胸闷憋喘2年，加重一周入院；

• 既往：高血压病史；

• 诊断：扩张型心肌病；心功能不全；二尖瓣前叶脱垂；高血压病；

• 拟行手术：体外循环下二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术；

• 患者入室后面罩吸氧，常规心电监护，桡动脉穿刺置管（超声下显示动脉搏动较弱），心率110~120次/分，动脉血压105/50mmHg;  SPO2：99%；

• 诱导：咪达唑仑3.5mg、罗库溴铵70mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼200μg

• 患者出现血压逐渐下降，立即给予去氧肾上腺素40ug；

• 血压下降至60/30mmHg时，给予去甲肾上腺素4ug；

• 同时患者出现SPO2下降，伴面部青紫；

• 立即进行床旁心脏按压，继续面罩加压给氧，并行气管插管；

• 同时呼叫外科医生准备建立体外循环；

• 心脏按压30秒左右，随后患者血压、心率逐步回升；

• 此时心率125次/分，血压140/60mmHg；

考虑患者出现肺动脉高压危象，伴右心衰，立即进行食道超声探头放置，行TEE检查。

VTR=5.38m/s  压差116mmHg

强心，降肺动脉阻力

术后恢复良好

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肺栓塞（pulmonary embolism，PE）  

指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。

病理生理改变

• 通气/血流比例失调；

• 肺动脉高压；

• 急性右心衰；

麻醉中的诊断

• 具有PE的高危因素；

• 近期大手术史；

• 长骨或骨盆骨折；

• 制动；

• 年龄>40岁；

• 既往有深静脉血栓史，脑卒中、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、雌激素治疗等；

术中辅助诊断：TEE

围术期PE的治疗

• 治疗原则：纠正右心功能不全、纠正低氧血症、纠正低血压，早期溶栓抗凝治疗；

• 治疗目标：抢救生命，稳定病情，使肺血管再通，预防血栓再发；

1.早发现，早诊断，早期抗凝治疗；

2.持续有效的胸外心脏按压；

编辑：申磊

审核：孙乾伟

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