解读 | 新药新技术除外支付——CHS-DRG付费的补丁

DRG变量解读

7月13日北京市医保局发布文件《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，决定于2022年7月20日至8月19日期间开展2022年CHS-DRG 付费新药新技术除外支付申报工作。

本次发布的除外支付管理办法，是为了进一步完善北京市疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费工作，在发挥CHS-DRG 引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力。

其中药品及医疗器械由企业向北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）申报。

诊疗项目由定点医疗机构向市医保中心申报。

这可谓是CHS-DRG付费改革中的一个补丁，只有打上这个补丁，改革才可以调动起药企、耗材厂商研发的积极性，也才可以让医院把主要精力放在临床技术的研究上。也只有打上这个补丁，医保的改革才能形成闭环，不是单纯的“围追堵截”，医保局也在通过各种各样的方法方式来“疏导畅通”。比如历次飞行检查中，遭人诟病甚多的因为医疗服务项目价格太低的问题而导致的医院发生的重复收费、套码收费，其实大多不是医院主观要骗保，而是在医疗服务价格定价的流程和价格测算上，与临床的实际业务、主观感觉存在一定偏差导致的。北京市医保局的除外支付政策中，正好能够把这块短板一定程度上“补全”。但是改革初期，我们不能期待这次除外支付的范围会很大，一定是优先解决临床效果好的、对DRG病组支付标准有较大影响、在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新的，临床效果较传统诊疗项目有较大提升的，择优选用。

为什么这个政策这么好，却只能以补丁的形式出现呢？因为这个政策的出台，只是当下为了弥补CHS-DRG1.1目录仅有628组，难以覆盖三年内的新药物新技术新项目，如果今年国家医保局制定出台了CHS-DRG1.2版，比如将628组扩充为682组，那么就可能囊括这次申报的一部分新药物、器械、诊疗项目，比如进行单独分组，扩充外科组，对特殊药物/器械治疗的类型单独分组（比如无痛分娩，在分娩镇痛进入医保之初，历史费用数据不足，测算难度较大。），这样，下一年度的除外政策就可以进行重新界定，到时候可以把旧的补丁取下来，换上更新的补丁，那么补丁就会从规模上进行限制，不会补丁越打越大。比如德国和台湾省的DRG分组均在1000组左右，可以想象我们从628组扩充为1000组的道路上，如果没有这些除外政策的鼓励，那么医保的改革是不完整的，医保局就很难通过企业、医疗机构的系统申报来为下一年度的DRG分组调整做准备。

这项政策在执行过程中可能会发生什么问题吗？目前有一个担忧，在全国医保一盘棋——全国统一的医疗保障信息平台上线之后，北京作为地方医保尖子生，这次出台的除外支付政策，是否已经纳入了全国统一的医疗保障信息平台，如果未纳入，那么今后的系统对接、申请流程等方面均将存在一定的问题。不过这项政策是大势所趋，我们相信即使暂时未能在全国统一的医疗保障信息平台上体现，不远的未来也一定会及时体现出来。

关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）

京医保中心发〔2022〕30号

各有关定点医疗机构，各有关企业：

为进一步完善我市疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费工作，在发挥CHS-DRG引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力。经研究，决定试行CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法。现将有关问题通知如下： 

一、申报范围

（一）药品及医疗器械申报范围

同时满足以下条件的药品及医疗器械由企业向北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）申报。

1.三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品;三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。

2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。

3.符合相关价格政策规定。

4.临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。

5.对DRG病组支付标准有较大影响。

6.全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。

（二）诊疗项目申报范围

同时满足以下条件的诊疗项目由定点医疗机构向市医保中心申报。

1.公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）》（京医保发〔2022〕5号）要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目。

2.取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。

3.在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。

4.临床效果较传统诊疗项目有较大提升。

5.对DRG病组支付标准有较大影响。

6.申报定点医疗机构累计本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上，罕见病不受病例数量限制。

7.非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。

二、申报材料

（一）药品及医疗器械申报材料

1．CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书（见附件）。

2.批件材料。药品需提供药监部门审批通过的药品注册批件及说明书的扫描件；医疗器械需提供说明书及药监部门审批通过的医疗器械注册证及相关变更附件的扫描件。

3.临床创新性材料。对临床有效性或创新性进行详细描述，需包括但不限于与替代药品/医疗器械的对比分析材料及相关文献资料等。

4.运行分析报告。对三年内我市使用情况、已开展定点医疗机构、未来三年（指含申报年度及之后的两个自然年度）的预期使用量及预计开展定点医疗机构等情况进行描述。

5.根据实际情况要求企业提供的其他材料。

6.上述材料及扫描件均需加盖企业公章。

（二）诊疗项目申报材料

1.CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书（见附件）。

2.临床创新性材料。对临床有效性或创新性进行详细描述，需包括但不限于与替代项目的对比分析材料及相关文献资料等。

3.根据实际情况要求定点医疗机构提供的其他材料。

4.上述材料及扫描件均需加盖定点医疗机构公章。

三、工作程序

（一）接收申报。申报具体时间另行通知，各有关企业和定点医疗机构按照申报要求和时限报送。

（二）形式审查。市医保中心收到各有关企业及定点医疗机构申报资料后，将对其完整性、真实性、合理性进行审查，并以邮件形式反馈形式审查结果。

（三）组织论证。包含专家论证和数据验证两个部分，其中专家论证是组织相关专业临床专家对申报的药品、医疗器械及诊疗项目的临床效果、创新性、应用合理性进行充分评估。数据验证是根据提交的病例及费用信息对申报的药品、医疗器械及诊疗项目对医保基金的影响进行统计分析。最终依据专家论证和数据验证的结果确定本市CHS-DRG付费新药新技术除外支付的药品、医疗器械及诊疗项目范围（以下简称“除外范围”）。

（四）公布结果。除外范围将在北京市医疗保障局官网（http://ybj.beijing.gov.cn/）公布。

（五）费用结算。除外范围内的药品、医疗器械及诊疗项目在未来三年（指含获批除外支付年度及之后的两个自然年度）有效。市医保中心每年年终依据使用情况统一据实结算。

四、工作要求

（一）各有关定点医疗机构要进一步提高对我市CHS-DRG付费新药新技术除外支付工作的认识，以保障参保人员基本医疗需求为出发点，合理使用新药新技术，在推动临床发展的同时，加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为。

（二）各有关企业及定点医疗机构申报新药新技术除外支付时要严格按照工作流程申报，并按要求提交相关资料，确保申报材料完整、真实、准确。未在规定时限内提交材料的，视为自动放弃。

（三）各有关企业及定点医疗机构要充分评估申报的药品、医疗器械或诊疗项目是否符合条件，申报通过率过低的，酌情暂停该企业或定点医疗机构的申报资格；除外范围公布后，一经发现因提供虚假资料造成基金损失的，立即追回相关费用，并依照有关规定予以严肃处理。

附件：CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书

北京市医疗保险事务管理中心

2022年7月10日

政策来源 | 北京市医保局