那个术前偷喝奶茶的病人已经入室，如何制服类似的饱胃患者？

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如果有人曾经统计过麻醉医生的十大高频语录，那么“您上次吃饭喝水是什么时候？”一定榜上有名。

之所以这样问，一是评估患者禁饮禁食时间可以计算围术期的补液量，第二则更关键，用于判断患者是否饱胃，评估反流误吸风险。

先来一个小测验考考大家：

病人接进手术室，才告诉你没忍住喝了几口姐姐点的奶茶（不含固体辅料），以你的原则，请问还需要等待多久才能同意全身麻醉？

A．2小时

B．4小时

C．6小时

D．8小时

术前禁食禁饮指南  

对于择期手术患者（存在反流误吸高发生风险的患者除外），国内外术前禁食禁饮指南的建议是：

①麻醉手术前2小时可饮用清饮，但是总量不超过5ml/kg（体重超过60kg的患者最多饮用300ml的清饮料）；

②对于婴幼儿而言，需禁食母乳4小时，禁食牛奶和配方奶6小时；

③易消化的固体食物（面粉以及谷类食物），需要术前禁食至少6小时；不易消化的食物（主要指油炸类食物、脂肪食物或肉类）术前禁食至少8小时；

 注：1.清饮料种类很多，主要包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡，但均不能含有酒精，牛奶、汤、菜汁也均不包括在内。

        2.最新的《美国肠内营养指南》指出，茶和咖啡中加入牛奶被认为是固体食物，空腹时间食入视同固体食物。

值得注意的是，即使达到了禁饮禁食时间，有部分反流误吸高风险人群依然可能会发生反流误吸，严重者发生『Mendelson综合征』。发生反流误吸的高危因素包括：

①患者自身原因，如肥胖、糖尿病、消化性溃疡史、疼痛、服用镇痛药、创伤等；

②手术方式，如食管、上腹部和急诊腹腔镜手术等；

③ASA评级高、急诊手术患者。

所以你现在对术前喝奶茶的病人要禁食多久，心里有谱了吗？（假设真材实料真的奶中有茶）

超声评估胃容量  

对于饱胃或疑似饱胃患者，遇到紧急情况或者一定的禁食时间还不足以令人放心，麻醉医生的技能库里还有一招——使用超声增加影像学证据。如何使用超声评估胃容量呢？简单说来可分为“五步走”。

第一步：选探头

a.普通成人选择低频凸阵探头（2-5MHz）。

b.小儿或体重低于40kg的偏瘦人群可选用高频线阵探头（6-13MHz）。

第二步：摆体位

a.右侧卧位：右侧卧位时床旁超声对胃内容物的测定更为准确。

b.仰卧位：病情危重或外伤导致无法改变体位患者，只能被迫采取此种体位。此外，对于过度肥胖患者，推荐采用仰卧位进行胃内容物测定。

第三步：找部位

一般选择剑突下腹中线的矢状面，选择胃窦部获取影像，位于肝左叶右后方，胰腺前方。

第四步：识图像

a.空腹：

影像学表现为胃成扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现“靶征”；在冠状面上则表现为“指套征”；右侧卧位下为空腹影像学表现则可除外饱胃。

注：L：肝脏；A：胃窦；P：胰腺；Sma：肠系膜上动脉；Ao：腹主动脉

b.清液：

影像学表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。

c.牛奶等浓稠液体或悬浮液：

胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的高回声表现。

d.固体食物：

总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样。食物一经咽下，胃窦前壁内膜出现高回声线性区域，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发“环晕伪像”，呈现磨玻璃样外观，使得胃窦后壁难以显像。

第五步：估风险

在用超声评估胃容量时，有两种评估方式，分别为定性评估与定量评估。定量评估中又分为半定量及定量评估。

a.定性评估

当胃部超声表现为空胃时，提示低误吸风险；表现为粘稠液体或固体时，提示高误吸风险。

当胃内为液体时，需进行定量评估，胃容量≤1.5mL/kg提示低误吸风险；胃容量＞1.5mL/kg提示高误吸风险。

b.定量评估

①三级分级法：

0级：仰卧位和右侧卧位胃窦超声扫描显示均无液体；低危

1级：仰卧位下胃窦超声扫描显示无液体，右侧卧位时有液体；低危

2级：两种体位下胃窦超声扫描显示均有液体；高危

②数据计算法：

目前数据计算法方法多种多样，此处只描述笔者最常用的方法。是由Perlas提出的胃容量计算方法，适用于BMI<40的非妊娠成人。检查者通过测量右侧卧位时胃窦部的横截面积（CSA）定量评估胃内容物。

胃窦部的横截面积=（胃窦部的前后直径×胃窦的头尾直径）×π/4 。胃内容量(ml)计算公式为：GV=27.0+14.6×CSA-1.28×年龄。

目前关于胃内容量的安全上限值仍存在争议。禁食后的健康成人胃内容量平均值约为0.6 ml/kg，最多可达1.5 mL/kg，通常情况不增加反流误吸的风险。术前患者胃内容量>1.5 ml/kg或胃内容物含固体视为饱胃状态。

临床上，对于禁食时间不明确或怀疑有胃肠排空延迟的患者可选择超声进行胃内容物评估，便于后续医疗决策和麻醉方案的制定，降低反流误吸风险。

高风险反流误吸患者的诱导  

如果发现患者处于高风险反流误吸，如急诊饱胃患者时，推荐『快速序贯诱导气管插管』（RSII）。但在诱导前一定要评估患者是否存在困难气道，在确定没有困难气道的情况下再应用此方式。

即使预判能插管成功，也应备好备用的有效通气的方法和措施。另外，对于急诊饱胃患者，还可以在术前预置胃管，行胃肠减压，减少反流误吸风险。

针对快速序贯诱导气管插管，尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方面，但是对危重患者而言，诱导用药的选择较气管插管本身更为关键。本文仅讨论四点具有广泛争议的临床问题。

一.诱导时是否应用阿片类镇痛药？

有研究表明起效慢，作用时间长的阿片类药物如舒芬太尼可以增加食道下段括约肌的张力，增加胃内容物返流的风险，并且可能引起关节僵硬，使喉镜的置入及声门的显露更加困难，其呼吸抑制作用还会减弱RSII时预先给氧的效果。

但随后的一些研究发现使用快速起效的阿片类药物如阿芬太尼或瑞芬太尼，不影响食道下段括约肌的张力，且可明显减轻RSII插管后机体的应激反应，故现今阿芬太尼或瑞芬太尼常被用于快速序贯诱导，但具体的药物选择及搭配还要根据病人自身当时的情况决定。

二.选用哪种镇静药物？

丙泊酚因能更有效地抑制咽喉部的反射而最广泛使用于RSII。依托咪酯同样常用，但其可能抑制肾上腺皮质功能；氯胺酮可用于血流动力学不稳定的病人。

三.肌松剂的选择？

传统的RSII技术选用琥珀胆碱，推荐剂量为1mg/kg（如果已预注非去极化肌松剂，则琥珀胆碱剂量为1.5mg/kg）。

罗库溴铵起效迅速，使用2-3倍ED95剂量的罗库溴铵可使肌松起效时间缩短至60-90秒，与琥珀胆碱的起效时间相当，又没有琥珀胆碱引起的肌肉颤搐，血钾增高等副作用，故可安全有效的用于RSII。

四.是否进行Sellick’s手法？

现今关于其临床应用存在很多争议，有研究认为Sellick’s 手法不能减少返流误吸的风险反而增加病人痛苦，影响面罩通气效果，影响声门的显露。

临床实际操作过程中年轻的麻醉医生由于缺乏科学的培训常常会导致按压部位及压力错误，达不到理想的效果。但其提倡者认为正确的实施该手法可有效防止返流误吸。

临床工作中患者的基础条件千差万别，借助基础知识及现代先进的设备和科学理念，可以帮助我们更好地在围术期为患者的安全保驾护航。

 参考文献  

[1]兰岭,唐帅,崔旭蕾,等. 床旁超声测量胃内容物研究进展[J]. 基础医学与临床,2018,38(1):118-122.

[2]Perlas A , Mitsakakis N ,  Liu L , et al. Validation of a Mathematical Model for Ultrasound Assessment of Gastric Volume by Gastroscopic Examination[J]. Survey of Anesthesiology, 2013, 57(4):203.

[3]El-0rbany M，Connolly L A． Rapid sequence induction and intubation：current controversy．Anesth Analg，2010，110:1318-1325．

内容 | 王磊

 审核 | Dr.张

 编辑 | 漫潜

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