TAVR术中并发症如何处理？冯沅教授来支招~

在近期举行的2021/2022亚洲心脏瓣膜中国论坛会议中，四川大学华西医院冯沅教授结合多年临床经验，详细讲述了TAVR术中主要严重并发症及处理策略。

TAVR相关并发症  

可回收系统带来了什么

• 释放时更好的可控性

• 更好的植入位置

• 更少的瓣中瓣

• 更少的瓣周漏

• 更低的永久起搏器植入

• 瓣膜尺寸的替换可能

• 输送系统Profile及通过性无明显改善

关于可回收时代并发症

①TAVR结构虽然改善，但并发症仍然尤其是致命并发症仍无显著下降；

②尤其是血管并发症（夹层）等比较突出；

③并发症虽然与患者的自身情况关系明确，但与团队经验关系密切；

④尤其国内TAVR很多是复杂解剖，危殆患者；

⑤器材还有明确的优化空间；

⑥精准适配不同器材可能改善植入效果，降低严重并发症。

不同的瓣膜系统设计有差异，偏重不同；

精准解剖、生理匹配不同的系统和尺寸，是现阶段的可行方案。

术中危急的并发症  

★ 冠脉阻塞：危急，致命-最常见

★ 瓣膜移位：上跳，下滑，部分紧急，可危及生命-常见

★ 心包填塞：危急，常危及生命一不少见

★ 主动脉弓及大动脉夹层/破裂：危及生命一不少见

★ 外周血管并发症：可危及生命-不少见(略)

★ 神经系统并发症：严重后果-不少见(略)

一、冠脉阻塞-重点在预防

冠脉阻塞是目前国内TAVR最常见的严重、致命并发症；部分是可预料，部分为遭遇战。完全左/右冠脉阻塞，往往迅速循环崩溃、室颤，处置时间很短暂。冠脉阻塞后不能开通难以存活，即使开通仍有部分死亡。所以，预判、预处理最重要，应急处理要合理紧凑。

1、冠脉阻塞常见原因

• 自身及生物瓣瓣叶阻塞开口

• 窦夹层及血肿

• 栓塞:血栓、脱落瓣膜组织、气栓等

• 植入支架的覆膜区域阻塞开口

2、冠脉阻塞的解剖因素

•冠脉周边:

• 法式窦大小（100mm）

• 窦管结合部大小（30mm）

• 瓣叶长度

• 瓣叶形态（左右融合减低双冠风险，右无融合增加左冠风险，左无融合增加右冠风险）

• 冠脉开口的同窦及对侧窦瓣叶、脊的团块、钙化、增厚

• 单纯返流患者冠脉风险一般较低

3、冠脉阻塞的TAVR器材因素

• 球膨瓣术中阻塞高于自膨胀瓣膜，自膨胀瓣膜迟发阻塞高于球膨瓣。

• 长瓣膜（自膨瓣膜）阻塞冠脉后处理难度大。

• 短瓣膜（Edwards）冠脉处理难度稍低。

• 全可回收瓣膜处理阻塞相对简易。

• 可部分回收/重定位（主流自膨胀系统）瓣膜对处理冠脉阻塞有一定帮助。

• 多个植入瓣膜处理冠脉难度明显提高。

4、冠脉阻塞的术中操作因素

• 球囊或瓣膜Size越大，一般冠脉风险越高

• 冠脉切线位观察球囊扩张时冠脉风险对左冠效果好，而观察右冠效果差，右冠常被球囊阻挡

• 自膨瓣膜完全释放前，可造影观察

• 自膨瓣膜植入位置越高或上跳，一般冠脉风险增加

• 后扩张一般增加冠脉风险

术前冠脉角度分析，对术中判处或处理冠状动脉有帮助自膨胀瓣膜对轴操作可以改善冠脉开口可及性。

5、冠脉阻塞风险高患者的原则

• 预判，预处理是关键。

• 术前判断冠脉阻塞不可避免的不应该TAVR，对无法外科或保守治疗的患者，需预处理再TAVR。

• 术中球囊扩张判断冠脉阻塞无法避免的患者，无法终止手术的，需预处理。

• 植入瓣膜后一旦发生或怀疑冠脉阻塞患者，必须诊断明确处理得当，不可心存侥幸。

• 急性或迟发冠脉完全阻塞，未有效处理的，患者难以存活。

6、冠脉阻塞风险高患者的预处理

• 防栓塞：充分抗凝，充分排气。

• 预备：循环支持，冠脉器材、外科后备（必备，虽然效果差）。

• 钢丝、球囊、支架保护：右冠阻塞操作困难，应支架保护，球囊保护可靠性美。左冠在球囊扩张时怀疑严重闭塞的应支架保护，如果判断非严重闭塞也可以钢丝+球囊保护。

• 瓣膜精准匹配和妥协策略：阻塞风险高的可以匹配合适的器材和妥协，瓣膜Size、位置，允许一定程度瓣周漏、跨瓣压差、起搏器等，选小球囊及瓣膜。

• BACILICA技术。

7、冠脉阻塞后的应急处理

• 维持循环及心律，必要时心肺复苏，传导阻滞保持有效临时起搏；

• 中转全麻；

• 评估堵塞程度和开通难度；

• 可回收的瓣膜立即调整；

• 冠脉介入：球扩及支架植入，需要丰富经验；

• 有些特殊情况可以拉掉瓣膜离开冠脉；

• 低血压/恶性心律失常：先循环支持再冠脉介入；

• 无法或不能有效介入处理：先建立循环支持，再中转开胸。

冠脉一旦闭塞，无法开通，患者难以存活；即使开通仍有较高的围手术期死亡率。

二、瓣膜移位-与复杂解剖和操作密切相关

（1）上跳：（Pop out）——可回收系统上跳不少见

• 瓣膜尺寸选择过小：DownSize的瓣膜要十分小心，尤其偏软瓣膜；

• 返流患者：单纯主动脉瓣返流血流冲击大（Off lab使用）；

• 过度牵拉：小弯侧释放策略，往往牵拉过度；低钙化、无明显融合瓣膜更容易过度牵拉；

• 释放定位过高：球膨瓣是从下方短缩较多；高支撑力类型自膨胀瓣膜高位释放容易上跳，过度追求高位释放是主要原因之一；

• 不同厂家的系统最合适的位置有差异；

• 球膨瓣膜起搏及充盈：起搏脱落、充盈量及速度错误导致瓣膜上跳；

• 后扩张：锚定过高瓣膜后扩张易上跳，尤其起搏频率不足；

• Tip头：锚定高瓣膜、设计不佳/缺陷的Tip头、高张力钢丝容易拉脱瓣膜，退出Tip头要小心操作。

（2）完全释放：卸张力、调轴向、防移位、防夹层

在释放瓣膜前，先释放系统张力：回拉导丝，降低系统整体张力；轻推瓣架，进一步调整瓣膜位置及轴向。

（3）撤出输送系统:避免瓣膜移位

• 在撤回系统之前，先略微回撤导丝，使鼻锥位于瓣架流入道中央，避免鼻锥挂瓣架下缘；

• 慢慢撤回系统，直至鼻锥和胶囊完全脱离瓣架；在x线透视引导下进行撤回，以免鼻锥卡在瓣膜的流入部分或流出部分并导致瓣膜移位。

（4）

三、心包填塞

心包填塞并不少见，可导致低血压，常危及生命，一旦发生后需仔细判断原因、危急程度及进展情况决定后续处理。

▲右心系统：

• 主要是起搏电极相关，建议选用气囊电极并小心操作；

• 大多数心包引流后可控制；

• 部分严重穿孔引流无效的，需外科处理，变通方案可以考虑经股循环支持，完成瓣膜植入后再外科修补穿孔。

▲左心系统：

钢丝、导管左室穿孔-往往致命，抢救困难。

• 很多左室心尖十分薄弱、憩室、室壁瘤形成等是容易穿孔等解剖因素；

• 跨瓣操作、交换加硬导丝操作不规范等；

• 球囊扩张时滑动带动加硬导丝穿破左室；

• 植入瓣膜时推动系统导致尤其跨瓣时带动未稳定固定钢丝穿破左室；

• X光机视野过小，增加穿孔概率；

• 支撑力过强的导丝，增加穿孔概率；

• 二叶瓣、横位心、肥厚小心腔等增加穿孔概率。

钢丝、导管左室穿孔应急处理

①往往凶险、出血量大，常规心包引流仅小穿孔可缓解，稍大穿孔常不能稳定循环；

②如果循环不稳定，先经股建立循环支持，争取抢救时间；

③常需要外科手术，但很多大型穿孔即使外科手术抢救成功率低；

④需使用血液回收装置。

瓣环及主动脉根部破裂-危险因素

（1）解剖因素

• 瓣叶、瓣环、左室流出道严重钙化

• 高钙化二叶瓣

• 瓣环/主动脉根部小结构钙化分布及形态

（2）预测因素

• 球囊扩张/球膨瓣膜Oversize

• 其他

• 放疗后患者

• 女性

瓣环及主动脉根部破裂-预防策略

• 术前筛出容易破裂患者，避免球膨瓣膜

• 妥协球囊及瓣膜尺寸

• 减少球囊充盈量及压力

• 左室流出道钙化患者适当的高位释放瓣膜

• 避免不必要的球囊后扩张

• 选用自膨胀瓣膜

• 高危患者重新考虑外科换瓣，不适合外科患者考虑药物保守治疗

• 转送患者到经验丰富的中心

瓣环及主动脉根部破裂-应急处理

• 外科手术：修补损伤及瓣膜替换；

• 单纯心包引流：仅限于轻微填塞、壁内血肿、增厚患者；

• 保守治疗：对无明显填塞的壁内血肿患者优化抗凝状态。

大的破裂循环不稳定，来势凶猛，应立即抢救。可进行心包引流+循环支持（经外周血管），心包引流血液过滤回输。外科开胸修补+瓣膜置换难度高，抢救成功率低。

四、主动脉弓及大动脉夹层/破裂

与主动脉弓及大动脉夹层/破裂相关的因素如下：

• 解剖因素：横位心、主动脉扩张（二叶瓣）、主动脉严重钙化、溃疡及斑块、壁内血肿、锐利主动脉弓等；

• 器械因素：硬系统、硬钢丝、不可调弯、长瓣膜等；

• 操作因素：推送系统猛、快、不全程仔细观察、网栏使用不当；

• 附加因素：瓣膜移位 过大球囊扩张等。

部分患者迟发出现夹层，一旦发生严重夹层，应急处理手段有限，即使进行外科手术，存活率仍不乐观，令人沮丧!

夹层风险高的患者，应匹配通过性好的系统。

小结  

★ 精细评估，提前设计手术预案；

★ 精准匹配，选择最合适的系统和尺寸；

★ 做好并发症处理准备；

★ 合理的权衡术中并发症应急处理方式；

★ 永远保持对TAVR敬畏之心

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