为医院和药企松绑，首个DRG除外支付政策出台，其他省市会跟进吗？

以下文章来源于 健康界，作者谷会会

在实施传统DRG医保支付制度时，存在特殊病例、高成本服务项目及技术创新型项目等特殊情况，使得治疗费用或资源消耗水平远高于同组病例平均水平。

一些业内专家认为，设定了支付天花板的传统DRG，容易导致医生不敢使用临床效果更好但更贵的创新药，进而导致「劣币驱逐良币」的情况，不利于新药、新技术在临床中的应用，阻碍医学创新发展。

「这是一个非常大的问题，如果DRG让医学停滞不前，我们宁愿不做。」DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医疗保障局医保中心主任郑杰曾告诉健康界，推行DRG，必须在完善相应配套措施、保证医学创新发展的前提下进行。（见报道《郑杰：如果DRG无法给医务人员带来实惠，必定不会成功》）

而针对新药、新技术的「除外支付」，便是DRG付费配套措施之一。

7月13日，这一政策首先在北京落地。北京医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（以下简称《通知》），兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗项目，可独立于DRG付费模式之外，单独据实支付。

《通知》说，将于2022年7月20日至8月19日期间开展申报工作。

北京是DRG模式在中国最早落地的城市之一，早在2008年，便开启了DRG试点。

此次《通知》的发布，也使北京成为国内首个试行除外支付办法的地区。

真正具备临床价值的创新产品，其发展将不会因「医保控费」而受到限制。「从而兑现临床应有的价值，让临床、企业有创新的积极性。」郑杰说道。

消息一出，医药市场备受鼓舞。

「过去几年医药已有的政策看，多以医保控费、降价为主，这对创新药、甚至对创新药企业均产生了较大的压力。而此次政策是近年来医药行业中少有的支持性政策，一方面有利于直接让创新性较强的品种得到更合理的收益，加速放量，另一方面进一步现出了我国医保的‘鼓励创新’的宗旨（过去更多是控费），并且未来政策导向和政策趋势可能会更为清晰。」东方证券分析称。

医保资金「腾笼换鸟」、鼓励创新，迈出了更明晰化的一步。近年来，国家医保局通过带量采购大力「规范市场」的同时也肩负着「鼓励创新」的重责。当前，医保系统也有充沛资金为创新买单。

从2018 年开始，国家医保局已经开展了七批带量采购，涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的 30%，节约医疗费用达 2780 亿元以上；2021年初至今，医保收入增速也已重新高于医保支出增速，累计结余在不断增加。

武汉某三甲医院心内科医生陈晓则盼望这一举措尽快推向全国，尤其是DRG实际付费地区。

「现在我们医院自己拿钱在补贴我们使用新技术，亏着钱来推动医学技术发展。」他对健康界表示，「让临床医生能以诊疗为目的，在使用新药、新技术的时不再顾虑重重。」

支付天花板下，

昂贵的新药、新技术怎么用？

在DGR支付体系下，医保部门按照提前算好的固定支付标准进行付费，医疗机构超过支付标准的需要自行承担，即亏损；少于支付标准的部分，才算医疗机构挣来的结余。

为获得结余，减少亏损，医院不得不增强成本意识，主动规范医务人员的医疗行为。

由于DRG病组支付标准是基于某地区该病组历史收费数据算出的平均值，因此对于那些治疗费用或资源消耗水平远高于同组病例平均水平的病例和项目，自然无法得到合理补偿。

基于历史数据得出的支付标准，并没有考虑到新药、新技术的治疗效果与成本，自然也无法将其计入病组的支付标准内。

在超额费用需要医院自己承担的情况下，医院没有动力使用这些高昂的技术与产品。

「新技术、新设备的应用，都是额外的投入和成本，像一台手术机器人就要1000多万，这些都需要科室拿钱购置。」重庆某三甲医院骨科主任黄伟曾告诉健康界，在支付限制下，大家没有更多意愿和能力去学习、购置、使用这些技术和设备。

长期新药、新技术使用不足，不仅影响整体诊疗水平，而且无法积累出足够的使用数据与临床证据，未来DRG分组调整时，便没有足够的临床证据来帮助决策是否要这些新药新技术纳入新DRG病组及确定支付标准——由此陷入恶循环：没有临床数据无法入组、不能合理付费、阻碍新技术应用、临床数据不足、更无法付费。

为解决这一难题，「除外支付」政策应运而生，即对那些由于技术创新、危急重症救治而导致费用大幅超出病组基准价格的病例，按项目付费予以成本补偿。

对使用新药、新技术的病例进行支付限制「豁免」，被视为弥补DRG支付制度自身缺陷的重要配套措施之一，实行DRG的国家几乎都会出台这一政策。

美国、德国、英国和法国的DRG付费体系中，均在创新药品上市初期使用短期工具对创新药品给予单独支付或补充支付，通过一段时间的运行后，如果逐渐积累到足够的临床数据后，再综合考虑是否纳入DRG分组内从而进行常规支付。

有了这一机制，不仅可以使DRG组的经济同质性提升，减少医院推行DRG的阻力，而且有利于新药、新技术在临床中的应用，为医学创新发展提供了友好环境。

临床医生呼吁：希望其他省市尽快跟进！

除外机制的建立需明确两方面：一是除外项目的标准和清单；二是除外项目的支付方式。

从文件内容来看，真正能够独立于DRG付费模式之外的产品，需要具有真正硬核属性：

一是创新（三年内的新产品、新项目）；

二是效果（临床效果较传统项目有较大提升）；

三是体量（对DRG支付标准有较大影响、病例达到一定数量）。

《通知》要求，相关企业及定点医疗机构在申报时，需提供能证明「临床创新性」的材料，详细描述其临床有效性及创新性，医保部门将对相关材料进行论证，最终确定除外支付范围。

其中，医保部门的论证分为两部分：专家论证和数据验证。

不管是药械还是诊疗项目，都需要达到一定体量。价格方面必须对DRG病组支付标准有较大影响；数量方面则要求具有一定累计病例：药械需全市参保人员病例达50例以上、诊疗项目则要求达到15例以上。

但罕见病均不受例数限制。

一旦确定为除外支付项目，在未来三年内，医保部门每年年终将依据使用情况统一、据实结算。

「自国家医保局推行DRG付费以来，市场对于创新药械医保支付问题的担忧就未停止。北京医保局的此次率先行动，使创新药械支付的天花板被打破，不仅让‘担忧’的靴子终于落了地，也为国家医保局在全国范围实施‘CHS-DRG新药新技术除外支付’做出了重要探索。」浩悦资本分析称。

「北京DRG启动较早，配套措施也会更全一些。」烟台市医保系统一位工作人员告诉健康界，烟台DRG改革启动不到两年，许多新问题还没有完全显现，配套文件自然也没有考虑太多。

而武汉某三甲医院心外科医生陈晓告诉健康界，为了推动新技术的发展，现在是医院自己拿钱补贴新技术的使用，「这部分成本相当于是医院和医生自己承担了」。

「希望其它城市也能立刻跟进。」陈晓说道，让临床医生能以诊疗为目的，在使用新药、新技术的时候不再顾虑重重。

预防欺诈骗保

监管还需进一步提升

除外支付项目据实支付，意味着这些项目免受「支付天花板」，医疗机构可以像按项目付费时期「做多少得多少」。

鼓励新药新技术的同时，也为过度医疗或欺诈骗保提供了一定可能。

「如果对新药新技术的界定比较宽泛，一些豁免支付的规则比较宽松，为了获得更高支付，一些医生、科室很可能往相关病组中靠。」中国政法大学副教授廖臧宜对健康界说道，这在某种程度上也是一种费用转嫁、欺诈骗保。

「除外病例是否确实不适宜使用DRG支付方式？」「医疗机构是否提供过度医疗服务使病例达到除外标准？」等可能出现的问题，均需要建立相应监管机制。

《管理办法》规定，相关申报单位要充分评估申报的药械、诊疗项目是否符合条件，申报通过率低的，将酌情暂停该企业或定点医疗机构申报资格。

「除外范围公布后，一经发现因提供虚假资料造成基金损失的，立即追回相关费用，并依照有关规定予以严肃处理。」《管理办法》写道。

对药企利好？别高兴的太早！

此次北京市医保局新政，被外界纷纷解读为医保支付环境转暖的标志，为创新药、器械、诊疗项目松开了「控费」紧箍咒，有利于高临床价值创新产品在终端销售放量，将利好医药市场。

受消息刺激，《通知》发布次日，生物医药股票整体拉升。

毕竟，近年来在集采、医保药品目录调整等政策影响下，药企的日子确实不太好过。近期，第七批国家药品集采拟中选品种平均价格降幅48%，相比前五批国采拟中选品种价格平均降幅52%、53%、53%、52%、56%，本次带量采购平均降幅略显温和。

如今支付端初现政策「松动」，引发市场积极反响情有可原。

浙商证券分析称：「此次北京新政是医保局对创新药和器械的实质性鼓励措施，有望逐步改善市场关于医保支付端对创新药‘不友好’认知，而从2022 年医保谈判续约规则来看，整体医保支付端仍然对优质创新品种的放量持支持态度。」

然而，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡撰文指出，目前国家医保局的医保准入谈判（国谈）仍是对药械最主要的监管手段，随着国谈续约规则确定，未来新药和耗材价格必然出现阶梯式下降。

而除外支付，只是DRG实施过程中，为弥补DRG定价工具不足而出台的配套政策。目的是在缺乏新技术纳入DRG规范的前提下，解决DRG分组无法及时纳入新技术建立的权宜之计。

而且，日本版DRG中，有将近1/3的项目除外支付，但是相关医院的仿制药替代率仍然很高。

「这意味着，除外支付与医保放松创新药械监管没有必然联系，无法扭转药械持续受到挤压的大趋势。」赵衡认为，药械厂商对DRG新技术除外支付不可抱过高期望。

有行业人士亦撰文称：「此次北京新政是一个中性事件，谈不上支持谁或者不支持谁，更谈不上‘利好’药企。只能说，自2018年开启集采政策以来，医药企业太苦了，对于但凡不是直接压制医疗产品价格的政策，都只有三种解读，分别是：‘利好’、‘重大利好’和‘超级利好’。」

（应采访对象要求，文中陈晓为化名）

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