上尿路病变的输尿管镜检查

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Bagley, D.H., Hubosky, S.G. (2022). Difficult Access to the Ureter. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82351-1_1

    上尿路病变的输尿管镜治疗成功取决于泌尿道所有必要腔腔空间，包括尿道、膀胱、输尿管口、输尿管和肾内收集系统结构。所有这些层面都存在潜在的获取挑战。高级输尿管镜医生必须能够预测和管理腔内腔空间的可能障碍。    上尿路内的内窥镜治疗显然需要内窥镜进入感兴趣的点。 尽管基本通路技术已经过彻底研究并且众所周知，但存在许多困难，这些困难可能出现在从尿道口到肾脏本身区域的任何地方。 克服这些挑战的技术可能因具体位置和临床问题而异（表1.1）。

表1.1 输尿管镜检查时遇到的难点

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尿道通路困难

    内窥镜通过尿道的障碍可以在从道到膀胱颈的任何一点遇到。难以通路在男性患者中比在女性患者中更常见。获得通道的解决方案将与梗阻本身的性质以及目的有关，因此与上尿路内窥镜检查所需的器械有关。

     狭窄可能在体格检查中识别出来，或者直到尝试将内窥镜放入尿道时才可能不明显。梗阻性狭窄可以在远端非常明显，几乎在龟头阴茎上，或者可能位于尿道内几毫米处。后者在引入内窥镜之前可能看不到。狭窄节段的简单扩张通常足以进行内镜检查。它可能不能治愈，但可以完成手术，然后在更明确的肉体成形术之前进行随访和评估。同样，尿道下裂可能伴有尿道远端或更近端的狭窄。通常没有梗阻，内窥镜可以引入异常的口。

     狭窄更常见于尿道近端。它们的长度可以从非常短的带到较长的狭窄段不等。同样，扩张是扩大腔腔以充分通过内窥镜的首选。膀胱镜通常是检查膀胱和在输尿管内放置器械或导线的首选。然而，如果进入输尿管是唯一需要的操作，则较小直径的内窥镜（例如输尿管镜）足以在前往输尿管口的途中穿过大多数尿道狭窄。 男性独有的是前列腺带来的困难。 扩张的外侧前列腺叶可能在视觉上阻塞腔腔，但躯体梗阻则不常见。 前列腺增大导致膀胱颈抬高是一个更困难的问题。 可能无法将刚性膀胱镜的尖端抬高到足以克服膀胱颈处的后前列腺。 同样的抬高会遮挡输尿管口的可视化。 柔性膀胱镜可以通过视觉上梗阻的前列腺尿道进入膀胱。 更大的可操作性允许在膀胱内可视化，并可能向后和横向偏转以到达输尿管口。 此时，最安全的步骤是将一根导线放入输尿管中，并使其保持通路。 如果孔口不位于膀胱镜正前方，则倾斜的光滑涂层线将提供最佳的通过机会。 通过将倾斜的导管通过膀胱镜的管腔，然后将导丝穿过该导管来实现进一步的角化。

     如果将刚性膀胱镜放入膀胱，输尿管口的可视化可能更加困难。它可能完全隐藏在延伸到膀胱的前列腺叶下。可能无法充分调整内窥镜的角度，以使用30°镜头观察孔口。使用70°透镜有更好的机会看到孔口，但是如果没有额外的附件，几乎不可能将电线或导管传递到输尿管中。Albarran偏转器专门设计用于将导管或其他设备倾斜或偏转到70°望远镜的磁场中（图1.1）。

图 1.1

(a）刚性膀胱镜的侧视图，Albarran偏转器位于接近中性位置（黑色箭头）。（b） Albarran偏转器可调节，将向下偏转的导线或导管移动到70°透镜的视野中

输尿管口

       输尿管口存在进入输尿管的独特困难。它可以通过膀胱粘膜的改变和远端输尿管的解剖和炎症变化来掩盖。在膀胱内，出口梗阻引起的小梁、感染或留置球囊导管引起的全身性水肿，或输尿管远端结石反应引起的局部水肿，均可遮盖输尿管口（图 1.2）。膀胱内覆盖孔口的肿瘤也会阻止可视化。在每种情况下，初始方法都是相同的。

图 1.2

左输尿管远端结石患者的左输尿管口膀胱镜视图。结石引起明显的黏膜水肿，并遮挡了左输尿管口的腔腔开口

     每个正常孔口位于膀胱底部，每个孔沿输尿管间脊侧至中线。孔口通常通过其外观，位置和尿液流出时的蠕动来识别。当解剖结构因小梁、瘢痕形成或水肿而扭曲时，它可能仍位于正常区域，但不易看到。孔口通常由尿液外流而定位。这可以通过尿液流入填充膀胱的盐水冲洗液中看出。由于两种不同流体的密度不同，因此存在光的折射线，这表明流动。如果尿液含有着色剂，则可能更容易看到尿液流动。为此目的的最佳替代方案是相对惰性的化合物，能够静脉注射到患者身上，通常在全身麻醉下，几分钟后在尿液中排泄。靛蓝二磺酸钠（靛蓝胭脂红）是一种众所周知的用于此目的的药物，大多数泌尿科医生和妇科医生都熟悉。注射后，它通常会导致输尿管口的蓝色外流，通常在肾功能正常和充分补液的患者中不到10分钟。靛蓝胭脂红有严重高血压和心动过缓的报道[1， 2]，并建议避免在有严重心脏病的患者中使用靛蓝[3]。更实际地说，自2014年以来，靛蓝胭脂红由于其活性成分的短缺而变得不容易获得。另一种众所周知的药物亚甲蓝已被用于同一目的，但被认为不太可靠，因为它可以代谢为无色代谢物白亚甲基蓝，即使在肾功能正常的情况下也是如此[4]。妊娠患者和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 （G6PD） 缺乏症患者也必须避免使用，因为担心高铁血红蛋白血症。由于这些顾虑，已经研究了其他药物以识别输尿管口。静脉注射荧光素钠已被用于视网膜血管造影，此后已被研究用于膀胱镜应用[5，6]。静脉注射后，它导致尿液从输尿管口流出绿黄色（图1.3）。副作用包括一过性黄色巩膜，以及恶心，呕吐和潮红。与选择的静脉注射药物无关，重要的是要注意，如果肾功能下降或尿流受阻，它可能会迅速出现或延迟。重要的是要仔细而稳定地检查孔口区域，直到看到有色外流。

图 1.3

静脉注射荧光素钠后右输尿管口的膀胱镜视图。注意从孔口流出的淡绿色黄色尿液

     输尿管膨出或重复通常在术前诊断，但也可以通过内镜识别。输尿管膨出中总有一个孔口，通常（但并非总是）位于内侧和后部。当可见时，可以通过内窥镜进入孔口。随着重复，异常孔口通常位于输尿管嵴的内窥镜下。输尿管口水肿通常位于对称性黏膜水肿遮盖孔口的位置。同样，在尝试操作之前，必须非常密切地观察该区域的尿液流出。如果以这种方式识别，应立即用导丝或小直径半刚性输尿管镜进入。如果其中任何一个成功进入输尿管，则将导丝留在原位并取出膀胱镜。由于难以找到和进入输尿管，因此在这些情况下，这种安全导丝对于定位再入孔口始终是有价值的。如果使用涂层导丝进行访问，则应将其替换为更稳定的特氟龙涂层导线，可能是刚性设计，以确保安全丝不会从输尿管中脱落。

     当仔细观察和这些操作无法定位孔口时，另外两种技术可能会有所帮助。在可疑部位积极冲洗可压迫黏膜水肿并暴露孔口本身。这种效果可以通过注射器加压通过半刚性输尿管镜的通道进行灌溉来强调或夸大。然后，直接流动更有效地压缩水肿组织。只有在这些其他技术明显失败之后，才应尝试探查输尿管的预期位置。凭借出色的灌溉和可视化，操作员可以将涂层导丝的直圆头非常轻柔地放置在预期的位置。它应该只用作最后的手段，因为它可以预期会导致出血。    或者，当无法进入口口时，可以刺穿输尿管膨出。 已经描述了一系列患有原位输尿管膨出和相关结石的成年患者，其中输尿管钬出的钬激光切口和结石的激光碎石术在同一环境中进行[7]。 尽管已发表的临床经验并不健全，但该系列 16 例患者报告，在一小部分患者中，一小部分患者完全清除结石，伴有短暂性膀胱输尿管反流 （VUR），并在 6 个月后消退。

重新植入的输尿管

      输尿管造口术后输尿管的位置可能难以预测和发现。再植的适应症有很多，从小儿反流的治疗到远端输尿管切除术治疗肿瘤治疗，或在远端输尿管损伤后，最常见的是肾移植后。全面、彻底、可视化良好的膀胱镜检查对于定位新孔至关重要。我们更喜欢使用30°和70°望远镜使用刚性膀胱镜进行初始内窥镜检查。在一些患者中，可能需要使用柔性膀胱镜来可视化整个膀胱，因为孔口可能位于几乎任何地方。

彻底检查整个膀胱。特别注意输尿管间脊。一些植入技术涉及沿脊内侧推进孔口，但其他技术会导致更侧向的位置。通过观察尿液流入膀胱来寻找孔口的证据。这可以通过观察由不同密度的流体混合引起的折射线来检测。

    为反流而进行的交叉三角形再植入是内窥镜下通路最困难的位置之一。它接近不可能通过导管或导线获得腔内通道，使用带有30°望远镜的简单刚性膀胱镜。有一些机会通过倾斜的水敏聚合物涂层线获得访问。使用带有70°望远镜的Albarran偏转器来引导导线或导管可以更好地定位到腔内。或者，通过倾斜滑行导管放置的倾斜滑行导线的组合允许导线以120°的角度从刚性膀胱镜的轴线通过，并且已经成功地在交叉三角形配置中实现了逆行通路[8]。

成人的大多数再植体导致孔口的位置更异常。大多数会沿着膀胱的外侧部分甚至在前方发现。新输尿管通常表现为粘膜芽，由输尿管末端本身形成的圆形突起。它被描述为看起来像覆盆子。管腔位于该结构的中心。一些手术技术将新孔放在膀胱底的后方。虽然这些在技术上可能有些困难，但它们为未来的内窥镜通路提供了极好的位置。

    在每种情况下，对于如此困难的访问，要放置的第一根电线应该是直的加氢聚合物涂层设计。这将提供通过孔口和整个管腔的最佳机会，而不管具体的解剖难度如何。可能需要将其更换为另一种特定的导线设计。例如，像Bentson这样的长软头线或角尖线可以提供特定的好处，以在非常曲折的输尿管中通过曲线。确保稳定性的终极导线是超硬设计，最好是双软盘尖端。任何线交换都应通过导管进行。我们的首选是6或很少5 Fr输尿管导管。这些通常提供足够的稳定性，以防止随后导线从输尿管中拔出时在膀胱中盘绕。倾斜的水敏聚合物包被导管在输尿管内具有更大的机动性，可以穿过结石或穿过曲率。当它们不够用时，可以提供更大的稳定性来支撑导线或导管和导线组合，并提供输尿管通路鞘或刚性膀胱镜本身的鞘（图1.4）。

图 1.4

(a） 成人肾盆结石（白色箭头）和（b）下极肾结石（黑色箭头）的成人患者小儿整体肾移植的冠状动脉 CT 扫描视图。（c） 最初将导线沿右外侧膀胱壁插入移植输尿管孔口，显示可通路，但导线卷曲。白色箭头标记肾盆结石。（d） 柔性输尿管镜可以放置在盘绕的导线上，但这会导致机动性欠佳，并可能损坏输尿管镜轴。（e） 在透视下通过刚性膀胱镜鞘（白色箭头）将导线和输尿管导管组合放置，消除了导线屈曲，便于大多数直接逆行通路。（f） 通过膀胱镜鞘放置柔性输尿管镜，甚至可以完全进入移植肾下极，而不会屈曲

受影响的结石

   尿路结石可在输尿管的任何一点受到影响。它们往往发生在远端输尿管，在髂血管和上输尿管的中间部分。输尿管内任何水平的结石都可能发生并发症。可能存在相关的水肿，在某些情况下伴有假性息肉、全梗阻、输尿管病程变形以及结石近端感染。上述孔口的微积分方法在其他位置有相似之处。当结石位于输尿管卵巢交界处时，内镜下可能相对容易进入输尿管口。管腔可能直接导致结石。可以用导线绕过它，向近端推入输尿管更扩张的部分，或原位碎片化。虽然解剖结构可能因下输尿管病程的改变而扭曲，但与更近端的位置相比，解剖结构不那么常见。对于肾盂积水，输尿管既有扩张又有延长，但远端部分作为恒定标志物固定在膀胱上。

输尿管中段的嵌塞会带来其他问题。它通常发生在髂骨血管附近，或仅发生在髂骨血管的近端。当输尿管下降到腰大肌上时，它稍微向后移动，然后向前移动到血管表面，然后再次向后和横向进入骨盆。在尝试用导线绕过结石或将其向更近端移动时，应考虑这种解剖结构。如果在术前或逆行输尿管造影中发现高度或完全阻塞的结石，则首选有角度的水敏聚合物包覆导丝作为进入结石以外的工具。可以旋转导线，将尖端定位在结石和输尿管壁相交的多个不同点上。通过倾斜的导管放置该导线可以提供更多的定位选择。如果这些通路尝试失败，可将可弯曲的输尿管镜直接放入输尿管中以接近结石。从这个位置开始，输尿管将向前穿过血管，然后再次向后更靠近血管。任何电线的放置或试图移开和移动结石应朝输尿管方向的预期方向放置。在直接视觉下，即使周围有水肿，也经常可以看到结石。然后将一根导线放置在与输尿管水肿最小的部分相邻的结石边缘，并指向预期的管腔过程。当这是不可能的，可以在不首先用电线进入的情况下启动宝石的直接碎裂。

近端输尿管阻塞性结石更常见于导致输尿管曲曲以及肾盂积水（图 1.5）。该位置也可采用与更远端梗阻性结石类似的方法。此外，需要通过输尿管的曲折部分到达肾盂的技术，以治疗肾内结石或用于引流目的。特殊的导丝和输尿管镜可偏转尖端的操作都可用于通过这些曲率。在这种操作中，无论是倾斜的加氢聚合物涂层电线还是具有长软盘尖端的Bentson电线都将非常有用。

图 1.5

(a） 逆行肾盂造影显示右近端输尿管大结石伴完全梗阻。（b） 初始放置导线即可遇到电阻。（c） 在透视下，用通过输尿管导管放置的有角度的水合器导线成功解决梗阻。（d） 通过输尿管导管更换超硬的导线可矫直输尿管曲率。在右肾扩张的花腥中可见造影剂。（e） 成功放置柔性输尿管镜，通过主动激光碎石术减少结石负担

    在这些高度阻塞性结石的病例中，通常需要进行尿液取样和随后的内部引流。用导丝到达输尿管的近端腔后，应在导丝上放置导管以抽取尿液。如果遇到的尿液非常浑浊或恶臭，应将其送往微生物学进行正式培养。此时，应排干系统并终止该过程。如果抽出的尿液恰好是透明的，那么结石可以治疗。显然，应将支架留在原位，以便在发生高度阻塞的情况下引流系统。

闭塞性输尿管肿瘤

     输尿管肿瘤，甚至较大的低级别病变，也可引起输尿管梗阻和视力闭塞。可能很难将导线从膀胱水平移出肿瘤。输尿管镜直接视力应显示肿瘤与输尿管壁之间的边缘（图1.6）。输尿管镜应沿该平面进行冲洗。如果由于肿瘤基底广泛或出血导致视力丧失而无法通过，则沿着同一平面通过涂层导丝并向前和旋转以通过。一旦导丝通过并取样尿液，就可以对肿瘤进行取样或内镜治疗。

图 1.6

(a） 逆行肾盂造影显示右近端输尿管上尿路上皮大癌，基底非常宽（黑色星号）。存在小腔内狭窄，如输尿管外侧的对比通道所示。（b）通过在直接输尿管镜下观察下放置一根导线，可以在肿瘤和输尿管壁之间逆行输尿管通道

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输尿管狭窄或狭窄

输尿管本身的狭窄可能是意外的，也可能是术前造影剂检查或患者病史（包括既往放疗或盆腔手术）所预期的。锥形尖端输尿管造影对于确定输尿管的解剖结构和管腔特别有用（图1.7）。最初应使用水敏聚合物涂层的电线来获得通道。应使用最小直径的输尿管镜。非常短的狭窄（1 mm 或更小）可通过内镜检查。偶尔，这些可以通过输尿管镜通过，或者可以用球囊或刻度扩张器成功扩张。每当输尿管近端到狭窄处有严重扩张时，应对该区域的尿液进行取样检查和培养。超过几毫米的狭窄可能更难通过和管理。如果狭窄不能很容易地扩张以允许内窥镜通过，则应保留留置输尿管支架以允许被动扩张。几天后可以再次尝试内窥镜手术。

图 1.7

(a） 使用锥形导管的逆行肾盂造影显示长远端输尿管狭窄（黑色箭头），梗阻近端有严重的输尿管扩张。（b） 同一患者近端输尿管的视图。慢性输尿管梗阻的标志是上游输尿管扩张和曲张

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输尿管的完全闭塞也可以分为非常短或更大的节段，伴随治疗难度和成功预后的变化。如果输尿管镜没有造影剂通过并且看不到管腔，则偶尔可以看到对称的，通常是中央的“酒窝”。将直涂层导丝放在酒窝上，并牢固而稳定地前进。通常，当看到这种配置时，它会进入近端管腔。如果输尿管镜无法通过该区域，则将其移除，并将开放式输尿管导管穿过狭窄，以将导丝更换为更坚固的版本。然后扩张短段。如果近端尿液清澈，可以继续进行内镜检查。

当从内镜下观察狭窄节段有广泛瘢痕形成、该区域变形或术前影像学检查中确定的长闭塞区域的证据时，可能需要进一步操作。尝试像短段那样放置导线是合理的，但成功率会更低。较小的电线（如 0.025 英寸）可能会有所帮助。如果阻塞无法通过，则联合顺行和逆行手术可能很有用。完成输尿管镜检查后，应将输尿管导管留在原位，以便在放置肾造瘘管时进行造影剂。通过近端和远端滴注造影剂，可以通过放射影像学准确确定梗阻段的长度。然后可以决定治疗。可能需要腹腔镜修复或联合顺行和逆行内镜检查进行再通。

输尿管盆腔交界处梗阻

输尿管盆腔交界处 （UPJ） 梗阻可发生，并伴有各种解剖异常。输尿管盆腔交界处可能有狭窄，输尿管高度插入肾盂，或血管交叉导致梗阻。虽然该区域通常存在一些扭曲，但当膨胀的肾盂将输尿管的交界处向骨盆倾斜时，最大的问题发生。它可能会将UPJ本身从输尿管抬起，并在骨盆中形成一个非常尖锐的角度。这种畸形可以通过类似于曲折输尿管的技术来绕过。倾斜或长软盘尖端的导丝可以成功进入。或者，随着挠曲和矫直的可弯曲输尿管镜的推进，通常会进入骨盆。在UPJ上放置一根坚固的导丝以使其拉直并保持访问非常重要。

总结

     上尿路通路的潜在障碍存在于从尿道口一直到肾内收集系统的腔内空间内。在任何情况下成功进入输尿管都需要有刚性和柔性输尿管镜以及几种不同的导丝和输尿管导管。当难以接近时，应放置坚硬的导丝以保持这种接触，并允许操作，同时最大限度地降低屈曲或产生输尿管穿孔的风险。

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