【麻海新知】与术后谵妄发生率增加相关的围手术期危险因素

在过去几十年中，术后谵妄(POD)临床相关检验的研究数量稳步增加，从2010年的119项到2015年的257项再到2020年的550项。2017年，欧洲麻醉学会(ESA) POD工作组对2015年3月前发表的研究进行总结，并表明POD可使术后临床病程复杂化并持续至术后5d，监测应使用标准化的方法，并基于有效量表。鉴于证据有限，指南仅对与POD风险增加相关的众多变量中的三个进行A级评分，分别是术前酒精相关障碍、手术时间、术后疼痛程度。对老年患者而言，认知障碍、功能状态降低和/或虚弱、营养不良(低血清白蛋白)和感觉障碍被额外确定为POD危险因素。  

然而，POD风险因素的研究正在不断变化，原因在于POD定义的过于主观、研究设计的差异、方法与结果报告的不一致以及缺乏对偏倚风险的调整。目前，尚无系统回顾专门纳入使用POD有效诊断量表且对患者评价超过24h的研究。  

2022年7月6日，Br J Anaesth在线刊发ESA POD工作组的系统评价，旨在报告成人POD发病率增加相关的围手术期危险因素。该研究中使用严格方法从2015-2020年间发表的研究中提取危险因素，并根据GRADE系统进行分级。

方法

      该研究基于PRISMA作为报告标准，对原始临床研究的搜索由一位擅长系统回顾和荟萃分析的专业医学图书馆员在2020年12月进行。研究共搜索到2291篇文献，分别涉及POD相关的危险因素、预防、治疗、监测和结果。1243篇(54.3%)文献被认为可能与2017年POD指南的更新相关，并被分配到五个工作组：基础研究、危险因素、预防措施、神经监测以及治疗和结果。两位专家评审员从1243篇文献中选出484篇。  

   纳入标准：全文文献、随机对照试验、观察性研究、队列研究和病例对照研究，以及适合本回顾的研究。排除标准：病例报告、评论、致编辑信函、社论、勘误、回复、研究方案、横断面研究、未单独呈现手术人群结果的外科与其他学科的交叉研究、非英文发表的研究、儿科患者的研究(年龄＜18岁)、使用非有效量表诊断POD的研究、术后监测少于24h的研究、急性躁动以及术后认知功能障碍的研究。  

   从被筛选出的合适的原始研究中，以下变量被提取到专门的数据提取表中，包括：研究类型、患者数量、使用的POD量表类型以及与POD发病率增加相关的术前、术中和术后危险因素具有统计学意义的P值和优势比(OR)。多变量分析发现有统计学意义的变量在分析时被专门注明。研究设计已经总结在PRISMA流程图中（图1）。  

图1 研究纳入及排除过程的流程图

结果

   在纳入分析的484篇文献中，169篇使用有效的量表对患者进行超过24h监测，并可提取围手术期危险因素。所有纳入文献均为观察性研究，共提取576个危险因素：术前危险因素302项、术中危险因素108项、术后危险因素163项。将302例术前危险因素分为8大组：并发症、人口统计资料、实验室分析、药物、习惯、术前护理、输血和手术变量。108项术中因素分为12大组：手术变量、血液变量、手术持续时间、麻醉管理、用药、血流动力学、血气分析、脑部病理、实验室分析、影像、手术定位和监测。163项术后因素分为16个大组：病理、住院时间、插管、实验室分析、用药、总体并发症、输液、手术变量、导管、术后护理设置、约束措施的使用、饮食、血流动力学、再入院和体格检查。

   将提取的576个变量分布在三个亚组中进行结果分析：（1）定性分析组用于给出建议。（2）定量分析组用于行荟萃分析。（3）POD清单组。  

   定性分析  

   定性分析可提供一组与临床相关的容易测量或记录的变量，以下50个变量被发现可能代表POD风险概况。  

   术前：低血红蛋白水平、低血细胞比容、低红细胞计数、平均红细胞体积(MCV)增加、血清白蛋白降低、低白球比、肌酐升高、低血钠、高血钠、低血钙、低血钾、白细胞计数增加、总/外周淋巴细胞计数增加、C反应蛋白(CRP)增加。  

   术中：浓缩红细胞的管理、新鲜冰冻血浆(FFP)、输注冷沉淀、输注血小板、羟乙基淀粉、晶体液、白蛋白。失血量增加、右美托咪定、阿片类药物剂量和丙泊酚增加、低血压、麻醉持续时间延长和全身麻醉。  

   术后：长时间机械通气、肌酐升高、低血红蛋白、住院时间延长和ICU住院时间延长。  

   定量分析  

   共有6个危险因素符合定量分析条件。使用随机效应模型分析发现，ASA分级＞2，查尔森合并症指数（CCI）≥2和男性是POD危险因素。使用固定效应模型分析表明，年龄、ASA分级、MMSE、BMI和CCI评分是POD危险因素。根据纳入研究的大多数POD患者评分确定的截断值，将数据分为二分类结果，大多数POD患者ASA分级＞2且CCI≥2（表2）。  

表2 荟萃分析结果图

   POD清单  

   根据支持研究的数量和在单变量和多变量分析中具有显著统计学意义的P值和OR值，选择了16个风险因素来创建POD清单（表3）。  

表3 POD清单

   具有敏感性分析的两种术前变量给出了截断值：年龄≥75和血红蛋白＜11.1g/dl。清单中没有进行敏感性分析以确定分界点的其他变量为：（1）术前：ASA分级、CCI、MMSE；（2）术中：输血、术中低血压（平均动脉压＜60mmHg）、心脏手术、骨科手术、手术和麻醉时间延长；（3）术后：机械通气时间延长、住院时间和ICU住院时间延长、高肌酐、肺部感染（包括肺炎）和脑部及精神异常。  

结论

   确定POD风险因素有助于临床决策并早期识别高危患者。鉴于当前文献分析方法的不一致，可能影响对该研究结果的解读。未来研究应采用循证医学的方法，并采取标准化的形式来对POD进行筛选和评估。  

麻醉新知的述评

   该研究纳入484篇文献来提取有显著统计学差异的POD危险因素，其中被认为具有重大临床意义为高龄、ASA分级＞2、查尔森合并症指数≥2和低MMSE。该研究的工作量较大，可谓当前最系统回顾POD危险因素的系统评价，其新颖性体现下述方面：（1）使用之前指南中提供的有效量表回顾文献；（2）利用GRADE分级以相同方式的方法学评估偏倚风险等；（3）主要变量进行荟萃分析；（4）完善了术前、术中和术后具有显著统计学差异的危险因素列表更新。但与其他神经系统并发症一样，POD具有复杂的发病机制、病因和广泛的危险因素。该研究所发现的变量是否直接影响POD风险，或POD患者是否间接受这些变量的影响，目前尚无明确证据。

   该研究中危险因素的定性分析所提供的结果，是优化POD高危患者日常临床管理研究的起点，最终目标是降低患者的手术应激反应，优化其生理功能，并加快其恢复。基于相关危险因素，麻醉科医师应当做好下述工作，优化患者术前一般状态及相关检验结果，避免非必要的术中血液制品输注，尽量减少术中不必要的失血，术中麻醉应避免大剂量的右美托咪定、阿片类药物和丙泊酚使用，避免不必要的全身麻醉和麻醉时间延长，避免术中低血压，尽量缩短术后机械通气时间，并采用ERAS缩短住院时间及ICU住院时间。

   定量分析的结果揭示了未来研究的潜在重点领域。该研究建议未来研究应以量表的形式报道POD，以确定POD严重程度并便于进行加权统计分析。本研究还制定了用于评估手术患者谵妄风险的危险因素清单，为今后研究提供了参考。

   总之，本研究报告了POD术前、术中和术后危险因素，有助于有效识别POD高危患者，以最大限度降低的POD风险。该研究还认为，在方法学上保持一致应作为POD研究领域的优先事项。

编译：赵景昕

述评：薄禄龙

参考文献：Mevorach L, Forookhi A, Farcomeni A, Romagnoli S, Bilotta F. Perioperative risk factors associated with increased incidence of postoperative delirium: systematic review, meta-analysis, and Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system report of clinical literature. Br J Anaesth. 2022;S0007-0912(22)00289-6. doi:10.1016/j.bja.2022.05.032

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