间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗

Journal of UrologyAUA Guidelines1 Jul 2022

Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome

J. Quentin Clemens, Deborah R. Erickson, Norma P. Varela, and H. Henry Lai

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https://doi.org/10.1097/JU.0000000000002756

本指南为临床医生和患者提供了有关如何识别间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征 （IC/BPS）、执行有效诊断过程以及进行治疗的指导，目的是最大限度地提高症状控制和患者生活质量，同时最大限度地减少不良事件和患者负担。

方法：

使用MEDLINE®数据库（检索日期1/1/83-7/22/09）对文献进行了初步系统评价，以确定与IC/BPS诊断和治疗相关的同行评审出版物。该评价在应用纳入/排除标准后产生了86篇治疗文章的证据基础。2013年7月，该指南进行了更新文献综述，在此过程中进行了额外的文献检索并产生了系统综述，以保持新发表文献的指南流通性。2013年的综述确定了另外31篇与治疗相关的文章。2022年更新文献综述（检索日期：06/2013—01/2021）确定了63项研究，其中53项被添加到证据库中。

结果：

与之前的版本相比，2022年更新的指南不再将治疗分为一线到六线。相反，治疗分为行为/非药物，口服药物，膀胱滴注，手术和大手术。这种方法强化了IC/BPS的临床方法需要个体化，并基于每个患者的独特特征。此外，还编写了新的声明，为亨纳病变患者的膀胱镜检查、共同决策和戊聚糖多硫酸盐的潜在不良事件提供指导。关于大手术的支持文本也已完全修订。

结论：

IC/BPS 是一种异质性临床综合征。尽管患者表现为与尿频和强烈排尿冲动相关的膀胱/盆腔疼痛和压迫/不适等相似症状，但 IC/BPS 中也存在亚组或表型。除亨纳病变患者外，初始治疗通常应为非手术治疗。可提供并行的多模式治疗。

准则声明

IC/BPS 的诊断

准则声明1

基本评估应包括仔细的病史采集、体格检查和实验室检查，以记录 IC/BPS 的特征症状和体征，并排除可能引起患者症状的其他疾病。临床原理

IC/BPS 的临床诊断需要仔细的病史、体格检查和实验室检查，以记录该疾病的基本症状，并排除感染或其他易混淆的疾病。IC/BPS 是一种慢性疾病，在有记录的尿培养阴性的情况下，症状应持续至少 6 周。应记录每天排尿次数、持续排尿冲动的感觉以及疼痛、压力或不适的位置、特征和严重程度。还应注意痛、排尿困难、男性射精疼痛以及女性疼痛与月经的关系。应对所有患者进行简短的神经系统检查以排除隐匿性神经系统问题，并评估膀胱排空不完全以排除隐匿性潴留。对于未评估的血尿患者，应进行适当的血尿检查，并考虑对烟草暴露患者进行，因为吸烟者患膀胱癌的风险很高。1即使在尿液分析阴性患者中，也可以进行尿培养，以检测具有临床意义但用试纸或显微镜检查不易识别的较低水平的细菌。

准则声明 2

应获得基线排尿症状和疼痛程度，以测量后续治疗效果。临床原理

重要的是要建立基线值，以便评估以后的治疗反应。至少应使用一天的排尿日志来确定是否存在 IC/BPS 特有的低容量频率排尿模式。非常低的排尿频率或高排尿量应促使我们努力寻找其他诊断。应使用泌尿生殖系统疼痛指数（GUPI）、间质性膀胱炎症状指数（ICSI）或视觉模拟量表（VAS）来评估疼痛，以收集有关疼痛/不适部位、强度、特征的信息，并确定加剧或减轻疼痛或不适的因素（如，存在疼痛性膀胱充盈或疼痛性尿急）。该信息确立了 IC/BPS 的诊断，并提供了评估治疗的基线。

准则声明3

当诊断有疑问时，应考虑膀胱镜检查和/或尿动力学检查。这些检查对于在无并发症的临床表现中做出诊断不是必需的。专家意见

当 IC/BPS 诊断有疑问或膀胱镜检查可以指导治疗并排除可能类似于 IC/BPS 的疾病（如膀胱癌、膀胱结石和膀胱内异物）时，膀胱镜检查和尿动力学检查是合适的。怀疑这些实体是诊断性使用膀胱镜检查的指征。

尚无一致的膀胱镜检查结果可诊断 IC/BPS;导致诊断的唯一一致的膀胱镜检查结果是Hunner病变的出现。同样，对于 IC/BPS，也没有公认的尿动力学诊断标准。尿动力学评估可能有用的具体指征包括怀疑任何性别的出口梗阻、逼尿肌收缩力差的可能性，或其他可解释为什么患者对行为或药物治疗无效的疾病。然而，一般而言，不建议将尿动力学用于常规临床应用以建立 IC/BPS 诊断。

准则声明4

对于怀疑亨纳病变的患者，应进行膀胱镜检查。专家意见

膀胱镜检查仍然是诊断亨纳病变存在的唯一可靠方法。虽然大多数 IC/BPS 患者可能耐受办公室柔性膀胱镜检查而不使膀胱积水，但有些患者可能更愿意在全身麻醉下进行膀胱镜检查。大多数患有Hunner病变的患者会对治疗有反应，因此，对于怀疑患有这些病变的患者，建议通过膀胱镜检查进行早期诊断，而不需要他们失败其他行为或药物治疗。如果在膀胱镜检查中发现Hunner病变，可以进行曲安奈德注射和/或电弧化;对于曲安奈德和/或电胀失败的患者，可提供口服环孢菌素 A （CyA） 和/或其他多模式治疗（见图）。

图 1.IC/BPS 诊断和治疗算法。

由于在 50 岁以上的患者中识别 Hunner 病变的几率较高，2向50岁以上的男性和女性提供膀胱镜检查是合理的。对于常规治疗失败但以前从未接受过膀胱镜检查以评估是否存在 Hunner 病变的患者，也应考虑膀胱镜检查。对于既往膀胱镜检查中报告异常发现的患者，临床医生不清楚异常结果是什么，可以进行膀胱镜检查以直接可视化。小组认为，不建议对每个IC/BPS患者进行膀胱镜检查，因为对于Hunner病变患病率低得多的年轻患者，其获益/风险比不利。

IC/BPS 的管理方法

准则声明5

治疗决策应在共同决策后做出，并告知患者风险、潜在益处和替代方案。除亨纳病变患者外，初始治疗通常应为非手术治疗。专家意见

准则声明6

应定期重新评估治疗效果，并停止无效治疗。临床原理

准则声明7

应开始多模式疼痛管理方法（如药物治疗、负荷管理、手法治疗，如果可行）。应持续评估疼痛管理的有效性，因为它对生活质量很重要。如果疼痛管理不充分，则应考虑采用多学科方法，并适当转诊患者。临床原理

准则声明8

如果多次治疗方法后未出现改善，应重新考虑 IC/BPS 诊断。临床原理

由于 IC/BPS 的潜在病理生理学尚不清楚，因此治疗目标是控制症状和优化生活质量 （QoL）。有效的疼痛管理是 QoL 的重要组成部分，特别是对于复杂的患者表现，可能需要多学科、多模式的方法。IC/BPS治疗替代方案的特点是，大多数治疗可能使一部分患者受益，但没有一种治疗能够可靠地使大多数或所有患者受益。虽然一些患者可能选择从教育、行为矫正或单独物理治疗开始治疗 IC/BPS，但其他患者将受益于伴随的口服和/或膀胱内治疗。作为共同决策的一部分，临床医生应就所有适用的选项向患者提供咨询，告知其风险和益处。特定患者缺乏特定治疗的益处并不罕见;因此，如果对某种疗法进行了具有临床意义的试验而没有疗效，则应停止治疗，然后应考虑其他治疗替代方案。如果通常的 IC/BPS 治疗不能改善症状，那么临床医生应重新审视 IC/BPS 的诊断，并考虑是否存在产生症状的未识别疾病。这种考虑可能需要额外的诊断性检查和/或转诊至适当的专科医生。

IC/BPS的治疗类别

行为/非药物治疗

准则声明9

应向患者提供有关膀胱功能正常、IC/BPS 的已知和未知信息、可用替代治疗方案的益处与风险/负担、未发现单一治疗对大多数患者有效的事实，以及可接受的症状控制可能需要在实现之前试验多种治疗方案（包括联合治疗）的事实。临床原理

应让患者意识到 IC/BPS 通常是一种需要持续动态管理的慢性疾病。充分的症状控制是可以实现的，但可能需要试验多种治疗方案，以确定对该患者有效的方案。应告知患者，鉴于 IC/BPS 的慢性性质，典型病程包括症状加重和缓解。

准则声明10

应讨论并实施可以改善症状的自我保健实践和行为矫正。临床原理

临床经验和有限的文献表明，改变某些行为可以改善一些IC/BPS患者的症状。3患者应意识到并避免使症状恶化的特定行为。行为矫正策略可能包括：通过限制液体或额外补液来改变尿液的浓度和/或体积;避免某些已知是常见膀胱刺激物的食物;使用排除饮食来确定哪些食物或液体可能导致症状;非处方产品（如营养保健品，甘油磷酸钙，吩唑吡啶）;应用于超敏反应触发点和区域的技术（例如，在膀胱或会阴上施加热或冷）;管理IC / BPS突发事件的策略（例如，冥想，图像）;骨盆底肌肉放松;和膀胱训练与冲动抑制。其他可控的行为或可能使某些患者症状恶化的疾病包括某些类型的运动（如骨盆底肌肉运动），，穿紧身衣服和便秘的存在。

准则声明11

应鼓励患者实施应激管理实践，以改善应对技术并管理应激诱发的症状加重。临床原理

心理压力通常与疼痛敏感性升高有关，特别是在 IC/BPS 患者中。有效应对家庭、工作和/或过去的创伤经历是症状管理的重要组成部分。关于具体应对策略的建议超出了本指南的范围;然而，临床医生和患者应认识到应激源是症状加重的触发因素，应鼓励和协助患者向压力管理或心理咨询师寻求针对这些问题的适当支持。

准则声明12

如果有经过适当培训的临床医生，应向出现盆底压痛的患者提供适当的手法物理治疗技术（例如，解决盆腔、腹部和/或髋部肌肉触发点、延长肌肉挛缩、释放疼痛性疤痕和其他结缔组织限制的动作）。应避免骨盆底强化运动（如凯格尔运动）。标准（证据强度：A级）

许多 IC/BPS 患者表现出骨盆底肌肉组织压痛和/或束带，以及其他软组织异常。4目前尚不清楚这些肌肉异常是原发性疼痛（引起相关的继发性膀胱疼痛）还是IC/BPS原发性膀胱疼痛引起的继发性现象。当存在这种软组织异常时，手动物理治疗可以提供症状缓解。5

适当的手法物理治疗技术包括解决盆腔、腹部和/或髋部肌肉触发点的动作;延长肌肉挛缩;并释放疼痛的疤痕和其他结缔组织限制。6在缺乏适当专业知识的情况下，不推荐主要旨在加强盆底的常规形式的盆腔物理治疗。

准则声明13

临床医生在咨询患者风险和益处后，可开具药物性疼痛管理药物（如尿液镇痛药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物/非阿片类药物）。IC/BPS 的药物疼痛管理原则应与其他慢性疼痛疾病的治疗原则相似。临床原理

尽管IC/BPS是一种慢性疼痛综合征，但对于这些患者慢性疼痛的有效药物治疗知之甚少。这些治疗包括尿液镇痛药，非甾体抗炎药，麻醉剂以及用于其他慢性疼痛病的各种非麻醉药物。请注意，这些治疗都不是专门针对IC / BPS的。仅靠疼痛管理通常不能构成 IC/BPS 的充分治疗。药物药物与其他疗法联合使用的多模式方法可能是最有效的。在可能的情况下，患者也必须接受膀胱相关症状的治疗。由于全球阿片类药物危机，建议明智地使用慢性阿片类药物，并且只有在与患者知情共享决策并定期随访以评估疗效、不良事件（AE）、依从性以及滥用或误用的可能性之后。应优先使用非阿片类药物替代药物来治疗疼痛。7

口服药物

准则声明14

阿米替林、西咪替丁、羟嗪或戊聚糖多硫酸盐可作为口服药物给药（按字母顺序列出;无等级暗示）。选项（证据强度：B、B、C 和 B 级）

阿米替林（证据强度：B级）

阿米替林已被证明优于安慰剂，以改善IC / BPS的症状;然而，AE很常见，虽然不会危及生命，但具有损害QoL的巨大潜力（例如，镇静，嗜睡，恶心）。8现有数据表明，从低剂量（如10mg）开始，如果耐受，逐渐滴定至75-100mg是可接受的给药方案。

西咪替丁（证据强度：B级）

据报道，西咪替丁在 IC/BPS 症状、疼痛和夜尿症方面有临床显著改善，但未报告 AE。9

羟嗪（证据强度：C级）

口服羟嗪已被证明与安慰剂相比，可带来临床显著的改善。10一些研究表明，报告临床显着改善的患者有全身过敏;该患者群体可能更可能对羟嗪有反应。11AEs很常见，通常不严重（如短期镇静，虚弱）。

戊聚糖多硫酸盐（证据强度：B级）

戊聚糖多硫酸盐（PPS）是唯一经FDA批准的用于治疗IC / BPS的口服剂，也是迄今为止用于IC / BPS的研究最多的口服药物。关于PPS有效性的结果一直相互矛盾;一些试验报告症状改善方面没有差异，10,12而其他人则表明，与安慰剂组相比，PPS患者有所改善。13–15总体而言，小组认为，在开始或继续治疗之前，应与患者讨论PPS的益处和风险。

准则声明15

临床医生应告知正在考虑戊聚糖多硫酸盐的患者黄斑损伤和视力相关损伤的潜在风险。临床原理

最近有报道称，一种独特的视网膜色素性黄斑病与 PPS 的使用有关。症状包括阅读困难，对低光或减少的光照环境的缓慢调整以及视力模糊。最初的证据包括病例报告和小病例系列，但随后的大型回顾性队列研究证实了这种关联。16–18黄斑病的患病率在 PPS 使用者中差异很大，但似乎与 PPS 暴露的累积量有关。鉴于这些担忧，FDA于2020年6月批准了PPS的新警告标签。19它指出：

• 在开始 PPS 治疗之前，应获取所有患者的详细眼科病史。  

• 对于既往有眼科疾病的患者，建议在开始治疗前进行全面的基线视网膜检查。  

• 此外，建议所有患者在开始治疗后 6 个月内进行视网膜检查，并在继续治疗的同时定期进行。如果视网膜发生色素变化，则应重新评估持续治疗的风险和益处，因为这些变化可能是不可逆的。  

准则声明16

口服环孢素 A 可用于对斝裂和/或曲安奈德无效的 Hunner 病变患者。选项（证据强度：C级）

口服CyA数据表明，与PPS患者相比，IC/BPS症状的临床显着改善，20特别是在有亨纳病变或活动性膀胱炎症的患者中。21然而，由于接受治疗的患者数量相对较少，缺乏大量患者的长期随访数据，以及严重AE（如免疫抑制，肾毒性）的可能性，该小组建议应密切监测服用CyA的患者，特别是肾功能和血压。

膀胱内滴注

准则声明17

DMSO、肝素和/或利多卡因可作为膀胱内治疗给药（按字母顺序列出;无等级暗示）。选项（证据强度：C、C 和 B 级）

DMSO（证据强度：C级）

与安慰剂相比，DMSO滴注已被证明在改善尿动力学和排尿参数方面是有效的，22对卡尔梅特-盖林芽孢杆菌（BCG），23和观察性研究。24–26DMSO 被迅速吸收到膀胱壁中，较长的保持时间与明显的疼痛相关，因此如果使用 DMSO，则该面板建议将滴注停留时间限制在 15-20 分钟。DMSO通常作为“鸡尾酒”的一部分给药，其中可能包括肝素，氢化可的松，碳酸氢钠，局部类固醇，利多卡因制剂，布比卡因和/或曲安奈德。27,28如果临床医生选择使用“鸡尾酒”制剂，那么他或她应该意识到DMSO可能会增强其他物质的吸收，从而产生利多卡因等药物毒性的可能性。

肝素（证据强度：C级）

膀胱内肝素的观察性研究29随机肝素与碱化利多卡因联合使用的患者的临床试验30报告，与给予安慰剂的患者相比，症状缓解方面有临床显著改善。

利多卡因（证据强度：B级）

与安慰剂相比，利多卡因已被证明在短期内（即少于两周）显着改善症状。碱化增加了利多卡因的尿路上皮渗透，因此有望提高疗效，但它也可以增加全身吸收和潜在的毒性。没有已发表的研究直接比较利多卡因与碱化和不碱化。给予利多卡因联合肝素的患者31或缴费灵32已被证明与单独使用利多卡因相比，症状得到缓解，膀胱疼痛和尿急显著减轻。

程序

准则声明18

麻醉下膀胱镜检查可进行短时低压水肿扩张作为治疗选择。选项（证据强度：C级）

低压短时间水肿麻醉下的膀胱镜检查允许临床医生检查膀胱是否有IC/BPS和/或Hunner病变的其他潜在原因（如结石、肿瘤）。轻度腹胀使 Hunner 病变在开裂和黏膜出血变得明显时更容易识别。腹胀还允许通过确定解剖学（而不是功能性）膀胱容量和识别因纤维化而容量降低的患者亚群来进行疾病“分期”。

如果没有发现膀胱异常或溃疡，则可以进行扩张并作为治疗。研究报告称，一次或两次暴露于低压，短时间的水肿可以导致膀胱疼痛的临床显着缓解，并且不会降低膀胱容量，即使有多个程序。33然而，必须权衡益处与腹胀后症状发作（通常是暂时性）的可能性。如果检测到Hunner病变，则建议进行治疗。

准则声明19

如果存在 Hunner 病变，则应进行电灼（电烙术）和/或注射曲安奈德。建议（证据强度：C级）

如果发现亨纳病变，电烙术，34曲安奈德注射液，35,36或电烙术后注射曲安奈德可用于改善临床症状（如尿频、尿急、疼痛）和 QoL。Hunner病变治疗似乎是为数不多的IC / BPS疗法之一，只需接触一次手术即可在几个月内获得改善。Hunner病变的多次电洸术并未显着降低膀胱容量，但电疗次数与膀胱容量的变化呈负相关。34然而，症状可能复发，应告知患者，随着患者反应随时间推移而降低，可能需要定期再治疗。

准则声明20

如果其他治疗未充分改善症状和生活质量，则可给予胸罩内注射肉毒杆菌毒素 A。患者必须愿意接受可能需要间歇性自导管插入术的可能性。选项（证据强度：C级）

胸腔内肉毒杆菌毒素 A （BTX-A） 可用于单独治疗 IC/BPS 症状37或与水解旋联合使用。38患者通常会经历几个月的症状缓解，并随着时间的推移恢复到基线症状水平。常见的AE包括排尿困难，需要腹部劳损排尿，排尿后残留物大（大于100 mL）以及需要清洁间歇性自导管插入术（CISC）。

BTX-A文献存在一些解释性挑战，因为注射部位因研究（三角壁，侧壁或后壁）而异，并且一些研究似乎使用重叠的患者组并且不构成独立的复制。此外，缺乏单独使用BTX-A的安慰剂对照试验，并且在没有这些研究的情况下，BTX-A的真实效果无法确定。

患者必须愿意接受治疗后可能需要 CISC 的可能性。该选择不适用于不能耐受导管插入术的患者，并且对于有膀胱排空证据的患者相对禁忌。鉴于BTX-A在可能严重的AE概况中可能具有短期效力，小组建议在共同决策的背景下作出使用内窥镜BTX-A的决定。

准则声明21

如果其他治疗不能提供充分的症状控制和生活质量改善，可以进行神经调节试验。如果神经刺激试验成功，则可以植入永久性神经刺激装置。选项（证据强度：C级）

重要的是要注意，神经调节目前尚未获得FDA批准用于IC / BPS治疗;然而，许多患者符合批准骶神经调节的频率/尿急指征。鉴于该手术的侵入性以及缺乏关于足够数量患者的长期随访数据，小组认为骶骨/神经刺激可能对精心挑选的患者有效，这一决定应留给个体临床医生和患者。临床医生和患者应注意，该手术适用于频率/紧迫症状，并且效果较差，并且可能对疼痛无效。39,40

大手术

准则声明22

大手术（膀胱成形术、尿液改道联合或不联合膀胱切除术）可对有膀胱中心症状的精心挑选的患者进行，或在极少数情况下，当存在终末期小纤维化膀胱时，所有其他治疗均未能提供足够的症状控制和生活质量改善。选项（证据强度：C级）

大手术是不可逆的，可以改变生活，应仅用于已用尽所有其他可行选择且症状由膀胱引起的患者。到目前为止，患者选择对预后的影响最大，临床医生必须严格选择患者。虽然一些患者在手术后症状完全或接近完全消退，但其他患者的预后较差，包括可能导致自杀的持续性疼痛41（即使膀胱被切除），并发症或新的症状，终生严重困扰。成功的最佳记录预测因素是存在Hunner病变和麻醉下膀胱容量小。已发表的证据受到患者数量少以及患者选择、手术方法和结果报告方面的异质性的限制。由于这些原因，在收益和风险/负担之间的总体平衡中存在不确定性。小组指出，大手术只能由在IC/BPS方面具有丰富经验并致力于患者长期护理的外科医生进行。

不应提供的治疗

准则声明23

不应长期口服抗生素。标准（证据强度：B级）

鉴于已发表研究的非显著性发现以及与长期抗生素给药相关的潜在危害（例如，培养抗生素耐药微生物），小组判断，对于既往使用过抗生素但无效且尿培养阴性的患者，抗生素治疗是禁忌的。

准则声明24

不应在研究性研究环境之外进行卡尔梅特-盖林芽孢杆菌的膀胱内滴注。标准（证据强度：B级）

关于膀胱内滴注卡介苗疗效的长期随访数据表明，卡介苗植入术并不显著高于安慰剂42和卡介苗暴露可导致潜在的严重AE（如脓毒症和其他严重AE，包括死亡）。43在常规临床护理情况下，BCG的风险/负担超过了其对IC / BPS患者的益处;因此，该患者组的BCG给药应仅限于研究环境。

准则声明25

不应提供高压、长时间的水肿。建议（证据强度：C级）

高压、长期水肿与膀胱破裂、脓毒症的频率增加和益处不一致增加有关。44小组建议，鉴于在严重急性流感情况下缺乏可预测的疗效，因此不提供这种治疗。

准则声明26

不应提供全身（口服）长期糖皮质激素给药。建议（证据强度：C级）

全身性长期糖皮质激素给药不应作为 IC/BPS 症状的主要治疗。虽然有很高的疗效报告，但小组建议，鉴于相对严重的AE（如新发糖尿病、现有糖尿病加重、肺炎伴脓毒性休克、血压升高），该疗法不应长期使用。45,46这并不排除使用短期糖皮质激素治疗来控制症状发作。