麻醉后护理Post-Anesthesia Care - CH.1 麻醉复苏 - 生理上的挑战

2022-07-17 11:04

二线治疗方法包括钙通道阻滞剂、胺碘酮或地高辛。

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Post-Anesthesia Care

Symptoms, Diagnosis, and Management

Edited by James W. Heitz, MD

Associate Professor of Anesthesiology and Medicine, Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University; Medical Director,

Post-Anesthesia Care Unit, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA, USA

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SECTION I INTRODUCTION

CHAPTER 1 麻醉复苏 - 生理上的挑战 physiological challenges

虽然心脏和/或呼吸系统问题是术后最常见的问题，但并发症可能来自任何器官系统，甚至来自医疗保健系统本身的限制；对于同时存在的麻醉、术中体位和手术侵入后所残留的问题，会产生各种生理障碍，在麻醉后护理单元(PACU)或术后早期变得明显。术后复苏照护必然是多学科的，临床医生及护理人员需要以合作的方式工作。

判断错误或沟通错误是导致PACU并发症最常见的相关因素。由于并发症可能同时由医疗、外科和麻醉领域的因素引起，因此在医疗保健提供者之间建立和保持有效的沟通渠道是很重要的，这些提供者可能从各自专业领域的不同角度看待临床问题。

一、麻醉残留效应Residual effects of anesthesia

现代麻醉实践中，

通过合理应用药物包括

挥发性气体volatile gases、神经肌肉阻滞剂neuromuscular blocking agents、阿片类药物opioids、苯二氮卓类药物benzodiazepines、抗胆碱能药物anticholinergics、抗胆碱酯酶anticholines terases、局部麻醉药local anesthetics、巴比妥酸盐barbiturate或非巴比妥酸盐诱导剂non-barbiturate induction agents及手术中使用的其他药物

达到

失忆症amnesia 不动akinesis 抗焦虑anxiolysis 镇痛analgesia 自主神经稳定性autonomic stability

这些方法无论是单独使用或联合使用，都有会导致术后并发症。术后呼吸紊乱很常见，可分为三类：呼吸力学紊乱、通气驱动障碍和肺功能障碍。

1. 呼吸机转Mechanics of breathing：

呼吸力学障碍是由维持气道通畅的咽部肌肉或实际的通气肌肉的功能障碍引起的。

咽部肌肉 - 麻醉过程中使用阿片类药物和神经肌肉阻断剂是最常见会对咽部肌肉活动产生负面影响，导致阻塞，但吸入或静脉注射药物的残留作用也可能有次影响。更严重程度的神经肌肉阻滞与上气道阻塞和术后严重缺氧有关。

膈肌 - 是主要的呼吸肌肉，从神经肌肉阻滞后恢复相对较快，但在脊髓或硬膜外麻醉后，肋间肌容易出现残余阻滞或功能障碍。

肋间肌 - 在仰卧位通气和包括慢性阻塞性肺疾病在内的肺部疾病患者中更为重要。

这些肌肉功能的损害可能会使一些患者面临术后缺氧事件的风险。

2. 通气驱动Ventilatory drives：

通气驱动器的障碍也经常发生在手术后。正常情况下，通气可以被有意识地控制，也可以由内在的通气驱动来控制，其中高碳驱动和低氧驱动是最重要的。

手术后意识 - 可能受损，内在的通气驱动也可能受损。

吸入麻醉药 - 对通气驱动有深远的影响，可改变通气速率和潮气量。

阿片类药物 - 对通气的影响最为深远，作用的大小是剂量依赖性的和特发性的，取决于患者的耐受性，也会减弱高碳酸驱动。由于阿片类药物的使用，手术后某些程度的呼吸性酸中毒几乎无处不存在。使用阿片类药物后，缺氧驱动不太可靠，因此镇静的术后患者可能由于缺乏通气努力而严重缺氧。阿片类药物的呼吸抑制作用是与其他药物的协同作用，特别是苯二氮卓类药物。因此，在进行充分呼吸尝试但无法维持上呼吸道通畅的患者以及未进行足够呼吸努力的患者术后会发生缺氧。一个较弱的通气驱动来自于肺拉伸受体，它的神经元输入可能在脊髓或硬膜外麻醉中丢失。这可能会导致一个有趣的相反现象，即患者有完全充分的呼吸努力，既不缺氧也不高碳酸，但他们可能非常担心他们认为自己没有呼吸，因为他们感觉不到。

3.肺功能Pulmonary function：

全身麻醉后发生肺功能障碍。

肺不张 - 可能是因为对肺表面活性剂、高浓度吸入氧和机械通气的影响手术头朝下放置、腹部器官重量放在膈肌上并将其向头部移动。

肺功能残余容量降低 - 扩大了通气不良的区域，导致肺分流。

术后通气死区增加 - 挥发性药物抑制缺氧的肺血管收缩，进一步导致术后缺氧。

肺水肿 - 易感人群中，容量复苏时候导致，或气道操作引起支气管痉挛，步损害肺功能。

心脏紊乱 - 观察频率与呼吸系统并发症大致相同。可观察到心电图(ECG)轴的变化、t波改变和QT延长。交感神经和副交感神经系统活动的药理学改变也可能改变心率和活动。全身麻醉期间，由于静脉扩张、出血导致的血管内容量消耗和手术切口导致的蒸发性液体损失，导致心脏前负荷减少。这些影响在手术后消失，心脏前负荷的波动可能发生在静脉张力、术中容积复苏和第三间隔的变化中。心脏收缩力的药物也可能发生在手术中使用的药理抑制。

肝血流量减少，但对肝脏的代谢和解毒无数药物的需求更大。术后可能会发现肝功能的不足。容量变化和给药可能影响肾功能，尿液浓缩能力可能受损。

二、术中体位的残余影响Residual effects of intraoperative positioning

1、手术体位取决于手术暴露的需要。手术过程长期不活动，增加发生压迫性神经病变或皮肤破裂的风险。手术切口于心脏水平以上，有静脉空气栓塞的风险。

2、术中体位影响 - 由于重力对身体和血液循环的施加造成的。例如，“头朝下倾斜”位置与对隔膜的内脏力有关（见图），肺功能残余容量减少，促进肺不张，机械通气时胸内压力增加。这些因素增加肺部疾病的风险耳气压伤恢复仰卧位后动脉不张可能持续，中心型肥胖和长时间可能加剧这一问题。

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体位重力 - 产生与定位相关的血流动力学效应

（1）坐姿可用于后颅窝开颅术或颈椎高位手术，提供良好的手术通路，同时促进重力依赖的静脉和脑脊液引流，降低颅内压。

（2）开胸时侧卧位促进肺血流流向依赖（非手术）肺，减少分流率，改善氧合。

（3）极端的头朝下倾斜的位置，如机器人辅助的前列腺切除术，与头部和躯干的水肿积累有关。

（4）面下（俯卧）位引起眼周静脉压增加与后缺血性视神经病变术后视力丧失有关。（5）身体的部分部位高于心脏水平时，动脉缺血的风险就会增加。如果术中不能维持较高的平均动脉压，术后可观察到肢体缺血和下肢腔室综合征。

（6）“沙滩椅”位置，将头部置于心脏水平以上，可能通过类似的机制容易导致脑缺血。

三、外科侵入的生理影响Physiological effects of surgical trespass

手术“压力”是一种超过基础代谢活动的全身生理负荷。这种负担具有多因素的病因，包括先前讨论的麻醉药物的药理作用，以及手术部位炎症调节激素的全身释放，以及受手术操作影响的区域结构的宏观、机械功能改变。

具有全局、全身效应的局部炎症反应

Local inflammatory responses with global, systemic effects:

不同的身体组织对物理手术操作的反应不同。

1.术后发热Postoperative fever：

（1）术后24小时内发热并不少见。临床上，术后早期发热常归因于肺不张，这一过程发生在1至2天内，持续超过24至48小时的发烧不应归因于肺不张。

（2）必须意识到术后发热须始终考虑手术部位的急性坏死性皮肤和软组织感染。

（3）发烧可能代表短暂的菌血症，特别是在干净污染、污染或肮脏的手术领域。

2.术后低血压Postoperative hypotension:

（1）术后低血压原因，包括：急性冠状动脉综合征、SIRS、脓毒症和基本低血容量。然而，所有术后患者都必须考虑到急性失血性休克引起的低血容量。

（2）手术出血的及时评估应包括询问手术部位敷料的饱和度，以及对任何手术引流管输出量的测量和特征评估。此外，手术部位血肿形成。

3.继发性（直接炎症性）终末器官损伤Secondary (direct-inflammatory) end-organ injury:

手术操作可直接对手术团队物理处理的结构造成炎症和损伤。这种继发性炎症过程可发生在全身，但那些最敏感的器官包括肺、肾、肝、心脏和大脑。

急性肺损伤 - 可表现为间质水肿引起肺水肿和缺氧；急性肾损伤 - 引起急性肾小管坏死伴或不伴少尿；急性肝损伤 - 可表现为胆汁淤积；危重症心肌病 - 引起的心脏损伤；脑损伤 - 精神错乱。

所有这些继发性损伤都需要支持性治疗，如果可能的话，减轻炎症细胞因子来源。

由手术操作引起的宏观、机械性改变

Macroscopic, mechanical alterations caused by surgical manipulation：

熟悉外科疾病的手术过程以及手术干预如何解决病情是很重要的。对这种病理生理学的了解可以直观地理解潜在的并发症，不仅是术中并发症，而且是麻醉后出现的并发症。

1.神经外科和脊柱外科Neurological and spine surgery：

大脑和脊髓都在一个封闭的空间内。任何液体的积聚，包括血液，都可能导致中枢神经系统(CNS)功能的急性恶化。此外，导致或在中枢神经系统内的血管操作可并发血栓形成或急性栓塞事件。因此，术后神经系统检查，包括嗜睡或抑郁的精神状态和任何侧性体征，如瞳孔检查不平等、面部不对称或肢体运动/感觉检查的差异，需要进行急性干预，以防止永久性伤害；因此，及时识别是必要的。

2.颌面和颈部手术Maxillofacial and neck surgery：

颌面和颈部手术或涉及气道或与气道密切相关。因此，气道阻塞是最可怕的并发症，可继发于感染、水肿或血肿。治疗的第一步包括快速建立气道通畅，通常是通过再插管。这种插管可能因刺激因素引起的异常解剖结构而复杂化。

PACU必须能够评估进出皮瓣的血流。通常，多普勒扫描的部位要由外科医生来标记，但皮瓣的颜色、毛细血管再填充和温度应该是PACU中正在进行的皮瓣评估的一部分。

3.胸外科Thoracic surgery:

血胸 - 可以占据胸腔的容积，如果血液不仅影响单侧肺，且对纵隔结构施加压力，就可能发生张力性生理病理变化。纵隔上张力影响静脉血返回心脏，并引起低血压。失血量可导致整体失血休克，必须采用血管内容量复苏进行治疗。

胸管 - 可以排出积聚的血胸，并提供医生持续出血的线索。需要注意胸管本身可能因血块而失去功能，因此不应作为排除血胸的理由。

其他症状 - 包括缺氧、心动过速、呼吸急促和焦虑。。

张力性气胸 - 非常严重。典型的症状包括呼吸音下降、气管偏离气胸侧侧、缺氧和低血压。如果诊断有疑问，这里的诊断既可以通过识别临床表现，也可以通过胸片确诊。治疗包括先放置一个额外的胸管，加或不加针减压。如果留置胸管已经存在，应谨慎地寻找其故障的原因。管道中流体的潮汐运动损失可能是无功能管的指标。应注意胸管的扭结和闭塞，以及胸管引流管本身的故障。

心律失常 - 可从心动过速开始，并退化为更恶性的节律性失常。心房颤动是胸外科手术后最常见的心律失常。一线治疗包括使用β阻断剂，包括预防和治疗的方式。二线治疗方法包括钙通道阻滞剂、胺碘酮或地高辛。对于血流动力学不稳定的患者，应保留心脏转复术。应调查导致心律失常的其他潜在促成因素的治疗方法。这种差异应包括气管内管阻塞、电解质异常、血管内容量异常和心肌缺血/梗死。

直接创伤和随后的肺不张。手术中节段性通气不足也会导致支气管分泌物聚集，导致随后的粘液堵塞，这在术后可能具有临床意义。最后，肺活动，即使是小程度，也可以允许叶扭转并导致急性失代偿。经胸片诊断，治疗为急诊手术减压。

4.腹腔内手术Intra-abdominal surgery：

（1）腹腔内高血压(IAH)是由腹腔内压力增加引起。不及时治疗，会导致腹腔室综合征。

（2）根据腹部检查、呼吸状态和肾功能对IAH保持高度怀疑。如果腹腔室综合征即将发生或存在，应立即进行腹壁手术减压。

（3）术后腹腔内出血很难识别 - 因为腹部可以在膨胀前容纳相当数量的血液。腹痛通常是最早的体征。任何腹部引流管都应该检查。

（4）凡是可疑的出血（心动过速和低血压）通常是说服外科医生重新检查腹部的决定因素。

5.血管手术Vascular surgery：

（1）血管手术可能并发手术部位出血；血管吻合术可以形成血栓形成，并使下游器官和/或四肢有缺血的风险。

（2）血管手术后，至少每小时进行神经血管评估。,包括脉搏、面色苍白、感觉异常、疼痛或瘫痪。

6.骨科手术 Orthopedic surgery：

（1）骨科手术后的急性失败通常表现为手术部位的畸形。第一个体征通常是疼痛与术后恢复不成比例。诊断是通过影像学。

（2）手术操作也会导致肢体筋膜室综合征 - 应进行彻底的神经血管检查。