腹壁下动脉穿支皮瓣修复膝关节大面积软组织缺损

周鑫1，唐林1，刘安铭1，陈孝均1，王韶亮2，邹永根1

1. 西南医科大学附属中医医院手外科（四川泸州  646000）

2. 陆军军医大学第二附属医院整形美容科（重庆  400037）

通信作者：邹永根，Email：Yonggenzou1975@163.com

关键词：腹壁下动脉穿支皮瓣；膝关节；软组织缺损；修复重建

引用本文： 周鑫, 唐林, 刘安铭, 等. 腹壁下动脉穿支皮瓣修复膝关节大面积软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(7): 840-844. doi: 10.7507/1002-1892.202203046

 摘　要

目的     

探讨腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣修复膝关节大面积软组织缺损的疗效。

方法     

2017年6月—2018年12月，收治15例膝关节大面积软组织缺损患者。男9例，女6例；年龄23～51岁，中位年龄36岁。缺损原因：交通事故伤7例，肿瘤5例，烧烫伤3例。创面部位：左膝8例，右膝7例。软组织缺损范围为15 cm×10 cm～30 cm×20 cm，均合并血管、神经及肌腱等组织外露。根据缺损范围制备携带1～2条血管蒂的横向DIEP皮瓣，其中单蒂皮瓣6例、双蒂联体皮瓣9例；根据缺损深度，10例皮瓣行显微镜下削薄。皮瓣切取范围16 cm×10 cm～32 cm×20 cm；厚度0.8～1.8 cm，平均1.5 cm；血管蒂长度5.0～9.0 cm，平均7.5 cm。腹部供区均直接拉拢缝合。

结果     

术后1例单蒂皮瓣出现远端坏死，经二期植皮修复后愈合；其余皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间16～28个月，平均24个月。皮瓣外形满意，质地柔软，未出现异常毛发生长及明显色素沉着。供区仅遗留线性瘢痕，未出现腹疝等并发症。膝关节功能重建满意，肿瘤未见复发，瘢痕挛缩解除；末次随访时膝关节学会评分系统（KSS）评分达优13例、良2例。

结论     

DIEP皮瓣供区隐蔽，制备简便，设计灵活，可切取面积大，并发症少，是修复膝关节大面积软组织缺损的理想皮瓣之一。

正　文

膝关节大面积软组织缺损是临床修复难题，一方面由于组织来源有限，供区选择少，尤其是肿瘤根治术后遗留深部缺损，往往需要筋膜瓣或者肌瓣填充；另一方面在于美学修复及功能重建要求，臃肿的皮瓣限制了关节早期活动，造成患者术后功能恢复受限。近年来，以腹部为供区的游离皮瓣因具有位置隐蔽、易塑形、穿支搭配灵活等优点，成为自体组织移植的理想供区之一。其中，腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣因血管蒂长、解剖变异少、穿支口径大、可切取面积大等优势，逐渐成为修复四肢大面积软组织缺损的主力皮瓣。

1977年，Mathes等首次报道“腹直肌肌皮瓣”，即携带腹壁下动脉穿支的肌皮瓣。随着对该区域解剖认识的深入，20世纪80年代Taylor及Koshima等先后提出“胸脐皮瓣”和“不携带肌肉的腹直肌肌皮瓣”，其切取层面仅包括皮肤和浅筋膜，实现对DIEP皮瓣的减容削薄，最大程度地保留了腹直肌完整性。而Hallock[1]提出的“联体皮瓣”理念，即通过携带相邻血管体区的2 套穿支以切取更大面积皮瓣，拓宽了DIEP皮瓣的安全面积。2017 年6月—2018年12月我们以腹壁下动脉为血供，切取携带1～2条血管蒂的横向DIEP皮瓣修复15 例膝关节大面积软组织缺损，获得良好效果。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男9 例，女6 例；年龄23～51 岁，中位年龄36 岁。交通事故伤7例，受伤至入院时间3～9 h，平均5 h；合并胫骨骨折（Gustilo Ⅲ型）3例。皮肤鳞状细胞癌5例，病程1～12年。烧烫伤3例，病程分别为2、5、6个月，合并瘢痕挛缩  2例。创面部位：左膝8 例，右膝7 例。

1.2    手术方法

外伤患者入院后急诊彻底清创，探查膝关节周围知名血管有无缺损断裂，暂时封闭式负压引流处理，2～3 d更换1 次负压引流敷料；合并骨折者予以钢板内固定2例，临时外固定支架固定1 例。待创面感染控制及肉芽组织红润后，二期移植皮瓣修复缺损，入院至皮瓣修复时间3～14 d，平均10 d。肿瘤及瘢痕挛缩患者择期手术，于术中切除肿瘤及瘢痕后即刻重建。1例烧伤患者一期行头皮植皮缩小创面，皮片成活后行皮瓣修复术。软组织缺损范围为15 cm×10 cm～30 cm×20 cm，均合并血管、神 经及肌腱等组织外露。

1.2.1    皮瓣设计与切取　

① 术前行CT血管造影检查，明确腹壁下动脉穿支走行、口径及分布情况。② 于耻骨联合与脐上缘之间依据创面形状、大小初步设计双侧横向皮瓣。③ 全身麻醉下，患者取仰卧位，先切开一侧皮瓣外侧缘，向内侧切开皮肤、皮下组织至腹外斜肌腱膜，显露优势穿支；然后切开腹直肌前鞘，沿穿支在腹直肌内逆行分离至腹壁下血管主干，确保血管蒂足够长度，同时保留1～2 个Y形分叉于主干，沿途结扎肌支，切开对侧皮缘，左右两侧解剖会师掀起皮瓣，同时保留2～3 条粗大皮下静脉。当皮瓣沿腹前外侧壁两侧延伸时，则携带对侧腹壁下动脉穿支，相同方法显露及游离对侧优势穿支。④ 抬起皮瓣前，在腹直肌表面游离皮瓣并结扎腹壁浅动脉、旋髂浅动脉进入皮瓣的穿支血管，仅保留腹壁下动脉进入皮瓣的穿支血管；测量需要的血管蒂长度后结扎并剪断，皮瓣游离完成。根据缺损深度选择是否剔除皮下脂肪，本组10 例皮瓣于显微镜下削薄。本组6例采用单蒂皮瓣，9 例双蒂联体皮瓣。皮瓣切取范围16 cm×10 cm～32 cm×20 cm；厚度0.8～1.8 cm，平均1.5 cm；血管蒂长度5.0～9.0 cm，平均7.5 cm。

1.2.2    创面修复与供区关闭　

再次探查膝关节周围血管，标记重建吻合需要的血管。受区血管可选择膝降动脉、腘动脉、膝内外侧动脉、旋股外侧动脉降支等，视口径匹配情况，皮瓣血管蒂动脉选择端-端吻合或端-侧吻合。皮瓣静脉与受区周围静脉吻合，包括腘静脉、大隐静脉、小隐静脉等。再次清创受区，松开止血带，创面彻底止血后，移植皮瓣覆盖创面。

采用大量稀聚维酮碘溶液、生理盐水冲洗皮瓣供区，再次止血。屈髋屈膝位下游离腹壁皮肤，横向重置肚脐，皮下放置引流管，逐层缝合关闭供区。 

1.3    术后处理

术后常规给予预防感染、止痛、充分补液等处理；严密观察皮瓣毛细血管反应，发现血管危象，及时探查处理。术后维持屈髋屈膝位卧床休息，避免腹壁切口张力过大出现水疱、裂开等。术后1～3 d拔除引流管。患肢长腿石膏临时固定7～10 d，  皮瓣稳定拆线后即开始主被动功能训练。

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结　果

本组术后1 例单蒂皮瓣出现远端坏死，经二期植皮修复后愈合；其余皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间16～28个月，平均24个月。皮瓣外形满意，质地柔软，未出现异常毛发生长及明显色素沉着。供区仅遗留线性瘢痕，未出现腹疝、腹壁膨隆等并发症。膝关节功能重建满意，屈伸功能恢复，肿瘤未见复发，瘢痕挛缩解除。末次随访时，膝关节学会评分系统  （KSS）评分达优13例、良2 例。

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典型病例

患者　女，51 岁。因“交通事故伤致右膝开放性损伤6 h”入院。查体：右膝大片组织脱套失活，胫骨结节、髌韧带及胫骨平台外露。入院后立即予以扩创探查，清创后遗留皮肤缺损面积为16 cm× 11 cm，安置负压引流敷料封闭创面，待创面分泌物细菌培养呈阴性及肉芽组织红润后行皮瓣修复。切取仅携带左侧腹壁下动脉穿支的DIEP皮瓣，并于显微镜下剔除多余脂肪，厚度保留0.8 cm，皮瓣面积为17 cm×12 cm；血管蒂动、静脉分别与膝降动脉隐支及伴行静脉端-端吻合，携带的腹壁浅静脉与小隐静脉端-端吻合。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访18 个月，皮瓣质地柔软、外形平坦，功能重建  满意，KSS 评分达优。见图1。

图 1     典型病例     a. 术前创面外观；b. 术中皮瓣设计；c、d. 术中皮瓣切取及削薄；e、f. 皮瓣修复术后即刻供受区外观；g、h. 术后18个月供受区外观

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讨　论

4.1    膝关节软组织缺损治疗策略

膝关节软组织缺损多见于严重创伤、皮肤感染、瘢痕切除及肿瘤根治术后，常合并重要血管、神经、韧带缺损或外露[2]。一期手术既要重建膝关节稳定结构的完整性，又要选择合适的组织修复创面，同时应尽量减少后续手术次数，缩短制动时间，早期恢复膝关节活动，防止关节僵硬。

大腿或小腿带蒂皮瓣已广泛用于修复膝关节周围浅表中小创面，常用皮瓣类型包括旋股外侧动脉降支皮瓣、膝降动脉皮瓣、膝上外侧动脉皮瓣、内侧腓肠肌肌皮瓣、腓肠内外侧动脉皮瓣等，具有质地相近、可恢复感觉、设计简单等优点，不足之处在于增加患肢瘢痕、切取面积有限以及旋转点位置受限等[3-4]。对于膝关节大面积复合缺损，游离皮瓣往往是首选。Hierner等[5]采用背阔肌肌皮瓣覆盖假体植入后的膝前创面，Wong等[6]探索采用不同形式股前外侧皮瓣修复膝关节复杂创面，Yamamoto等[7]游离嵌合DIEP肌皮瓣修复膝关节骨髓炎创面，均取得了较好疗效。但是股前外侧区域切取皮瓣常宽度受限，Pachón 等[8]指出当缺损宽度超出大腿周径32%时，供区无法直接关闭。而胸背部皮瓣修复术中需要更换体位，重新消毒铺巾，增加了手术操作。

4.2    膝关节周围血管网

膝关节包括前方、后方及内、外侧四个面，其周围知名血管包括膝前-胫前返动脉、膝后-腘动脉、膝内侧-膝降动脉、膝上（下）内侧动脉、膝外侧-旋股外侧动脉降支、膝上（下）外侧动脉等[9]。区别于踝关节等表浅部位，膝关节周围血管丰富，表面被覆肌肉，位置较深，一方面增加了受区血管选择，另一方面也增加了吻合难度。不同的缺损位置往往也会影响受区血管选择，如膝前方缺损常选择膝降动脉关节支、旋股外侧动脉降支等，膝后方缺损常选择腘动脉、膝降动脉、膝下内外侧动脉等。受区静脉选择包括伴行静脉、大隐静脉与小隐静脉。

4.3    DIEP皮瓣的应用解剖

解剖研究表明，相较于旋髂浅动脉及腹壁浅动脉，腹壁下动脉穿支更粗，可游离的血管蒂更长，其起始处内径为2.8～5.0 mm，血管蒂长度9～13 cm，进入腹直肌中段分为内、外侧支；其中，外侧支通常出现优势穿支，在脐下4 cm及脐旁区域，往往有内径超过0.8 mm的穿支，与膝关节周围知名血管匹配度高[10]。Rozen 等[11]的下腹壁血供相关研究表明，腹壁下动脉、腹壁浅动脉和旋髂浅动脉在腹前壁存在丰富交通支，同侧互补，对侧代偿。同时真性吻合的存在使得两侧腹壁灌注联系更为紧密。故单蒂DIEP皮瓣跨腹壁中线后，往往携带对侧旋髂浅动脉或腹壁浅动脉分支保证皮瓣远端Ⅳ区的成活，同时也增加了皮瓣切取长度。Satake等[12]通过携带对侧腹壁浅动脉穿支，增加DIEP皮瓣远端Ⅳ区的切取面积，重建单侧乳房的同时，以多余组织量完成对侧乳房增容，取得满意效果。Yoshimatsu等[13]制备携带一侧旋髂浅动脉分支的双蒂DIEP联体皮瓣修复下肢严重脱套伤，皮瓣横轴长达72 cm。除此之外，Beugels 等[14]组合不同血管蒂制备DIEP联体皮瓣，其中包括腹壁下动脉+肋间动脉、腹壁下动脉+旋髂深动脉等。当受区毁损严重，仅有1 套吻合血管时，可通过皮瓣内吻合减少双蒂DIEP皮瓣动脉吻合次数[15]。

相较于其他供区，腹部供区拥有浅、深2套回流系统，即伴行静脉和皮下浅静脉，彼此沟通，相互联系，其中粗大的皮下静脉网占据主导地位。Rozen等[16]强调DIEP皮瓣应尽可能携带皮下静脉，与受区周围静脉吻合，形成“超回流”以减少术后静脉危象发生，作用机制可能与伴行静脉口径偏小、皮下静脉跨腹壁中线等因素有关。

以往皮下脂肪过多是限制DIEP 皮瓣使用的因素之一，Taylor等[17]提出Scarpa筋膜层可以作为皮瓣削薄的安全层面，Rozen等[18]的研究进一步证实了这一解剖层面的正确性，并认为无需保留血管蒂周围肌袖。但值得强调的是，显微镜下沿血管蒂走行剔除多余脂肪时，应充分保护真皮下血管网，注意结扎细小分支止血。

4.4    术式优缺点

优点：① 相较于携带双侧旋髂浅动脉或腹壁浅动脉的联体皮瓣，携带双侧腹壁下动脉的联体皮瓣能提供更多组织量，皮瓣切取宽度更宽，更适用于一期修复膝关节大面积软组织环形缺损。② 应用形式多样。合并主干血管缺损时，可携带腹壁下血管主干以Flow-through 形式修复；还可携带腹直肌前鞘及部分腹直肌一期重建跟腱及皮肤缺损等[19]。③ 供区“比基尼”切口仅遗留线性瘢痕。

缺点：① 腹壁下动脉穿支在腹直肌内走行较长且曲折，需要精细游离，对术者显微技术要求较高；② 携带双侧血管蒂或者保留较多皮穿支时，往往对腹直肌破坏较大，一定程度上降低了腹壁强度；③ 未携带肋间神经感觉支，术后受区仅恢复 保护性感觉[20]。

4.5    注意事项

① 皮瓣跨肚脐后应广泛游离上腹壁皮肤，原位保留肚脐位置，横向摆放。② 保留一侧腹壁下动脉穿支血管的Y形分叉，通过“Open-Y”技术，开大血管管径，增加与膝关节周围知名血管吻合后的通畅率[21]；另一方面便于皮瓣内的血管吻合，减少双蒂联体DIEP皮瓣与受区血管吻合的次数[22]。③ 注意保护肋间神经进入腹直肌的运动支，切断后可能造成腹壁力量减弱。④ 吻合血管位置较深时，注意血管蒂摆放位置，避免出现折叠、扭转等。⑤ 制备大面积超薄DIEP皮瓣时，为提高安全性，一侧血管蒂尽量保留2～3条皮穿支。皮瓣修薄后需仔细止血，避免术后皮瓣下方血肿形成导致血管危象。⑥ 术前CT血管造影检查充分评估下肢血管通畅度，提前选择受区血管。

综上述，DIEP皮瓣修复膝关节大面积软组织缺损，近期疗效满意。但本研究病例数较少，随访时间有限，有待大样本、多中心对照研究，延长随访时间，进一步探讨该术式在下肢创伤及肿瘤修复整形中的应用价值。

通信作者

邹永根

第一作者

周鑫

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删 

CJRRS

中国修复重建外科杂志

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