输液外渗何时休？护理风险管理帮大忙！

来源：中国护理管理  作者：徐慧玲 马菲韩 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院

“输液外渗何时休”是临床护士既害怕又头疼的问题。导致输液外渗的因素很多，虽然无法使其发生率降为0，但是可以从不同角度对临床发生外渗的案例进行分析总结，从教训中汲取经验，应用护理风险管理策略来降低输液外渗发生率。

案例回顾

饶某，男，65岁，既往有下肢肌间血栓病史、高血压、心脏病及糖尿病病史。于2022年3月行桥小脑角肿瘤切除术+脑脊液漏修补术。 出院1个月后因病情变化，患者再次入院并行脑室钻孔引流术，术后意识模糊，GCS(格拉斯哥昏迷评分法）评分12分（E3V4M5，其中E代表睁眼反应 （Eye opening)，3分代表呼唤会睁眼；V代表语言反应（Verbal response)，4分代表言语错乱，有答非所问的情况；M代表肢体运动（Motor response），5分代表给予疼痛刺激时可定位出疼痛位置。）患者住院期间生命体征平稳，由其读大学的儿子陪护。 因反复住院长期输液，饶某血管条件逐渐变差，B超显示上肢有血栓形成，暂不适合行PICC置管术。且因个体原因行锁骨下及颈静脉穿刺术均告失败。

事件过程

早上9:00，护士李某为饶某输液治疗。输液前用封管液预冲留置针管道，见有回血且无外渗情况，判断可以进行输液。 李某作为高年资护士，习惯在操作结束后再次给家属行输液安全宣教，并告知患者把输液侧手臂放置在被子外面、不要遮盖，嘱患者多关注留置针的情况、如穿刺点有肿胀立即通知护士。 

时值12:00护士换班就餐时间，李某为饶某更换液体，输注药物为5%葡萄糖500ml加氯化钾组，滴数控制在50滴/分，输注通畅无肿胀。 

13:00，护士李某来到饶某床旁测血糖。此时李某发现患者右侧手臂肿胀，最大处直径为11cm，不伴疼痛，判断为输液外渗2级。护士李某询问家属，家属回答中途看了留置针，但不知道怎样判断穿刺点肿胀，所以并未发现异常。

图1 患者肿胀处臂围最大约30cm

知识链接

输液外渗指在输液过程中由于多种原因致使输入的药物渗漏在静脉以外的皮下组织中。一般引起局部组织肿胀、疼痛，严重者可致缺血坏死，诱发功能障碍，其后果严重影响了患者情绪并造成其身体上的痛苦。 在我国，输液外渗的不良事件发生率为9.05%。新生儿、老年人、重症患者、癌症患者及发泡性药物等因素可能增加该不良事件的风险。墨菲定律告诉我们，但凡有可能发生的不良事件，一定会在某个契机中发生。输液外渗总在不经意间发生，既给患者带来了身心痛苦，又给当班护士造成了工作挫败感或者情绪压力。 

输液外渗分级：   

1级：  皮肤发白，水肿最大直径＜3cm，皮肤发凉，伴或不伴疼痛； 

2级：  皮肤发白，水肿最大处直径3～18cm，皮肤发凉，伴或不伴疼痛； 

3级：  皮肤发白，半透明状，水肿最大直径＞18cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛，可能伴麻木感； 

4级：  皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷有渗出，皮肤变色，有瘀伤、肿胀，水肿范围最小直径＞18cm，可有凹陷性水肿，循环障碍，中度到重度疼痛。 

上述案例发生输液外渗后，护士李某有点难以释怀，感到工作有挫败感和困惑，对患者也有愧疚感。她觉得留置针有回血，通畅无肿胀，且输液安全宣教也做了，为啥还是发生了输液外渗呢？我们针对此案例同护士李某一起回顾分析。

案例分析

1.忽视了陪护存在信息差及认知不对等的情况。  

患者的儿子虽是大学生，但对于如何判断穿刺点肿胀以及输液外渗全然不懂。护士李某自觉宣教到位，实则家属的理解接收程度有限。

  2.对患者的药物治疗内容掌握不够，对血管的使用缺乏预见性。 

 翻看医嘱发现前两天饶某静脉使用了尼莫同，而尼莫同注射液有扩张血管和刺激血管的作用。且高血压患者血管顺应性减退，弹性降低。这个留置针即使有回血，在尼莫同治疗结束后也不应继续使用。 

3.输液治疗方式缺乏多样化。  

患者的情况虽不能使用PICC及CVC置管，但可以选择植入输液港。患者有心脏病史，输液速度慢，输液时间无形中拉长，使用留置针输液会间接增加输液外渗的风险。 通过案例分析后，护士李某也意识到了自己工作的不足之处，对血管的使用缺乏预见性，且输注高危药品时依赖家属关注输注局部皮肤情况。 事情发生了就一定有它的漏洞存在，怎样才能未雨绸缪，把可能对患者造成的伤害降到最低呢？护理风险管理起到了决定性作用。

经验总结及分享

1.什么是护理风险管理？   

是指对患者，陪护及医护人员可能产生伤害的潜在风险进行早期识别和评估，把发生护理不良事件后的消极处理转变为积极预防，并采取正确措施的过程。 

2.风险管理为什么重要？ 

输液外渗风险存在于护理过程中的各个环节，患者自身条件因素、护士操作技术水平、高危药物输注方式不当、安全意识不够等因素均可导致输液外渗发生。而风险管理是一种预见性护理模式，通过建立风险管理制度和流程，组建风险管理小组，早期明确风险因素，制定科学及时有效的干预方案，将风险降到最低程度。如上述案例中，若早期给患者植入输液港，原则上不会发生此次输液外渗的事件。 

3.制定输液外渗风险管理对策 

（1）培训病区内的护士加强输液安全管理意识  ，除了合理选择血管、提高穿刺水平，还需掌握各种输液工具（留置针/PICC/CVC/输液港等）的优缺点，学会正确判断并选择使用。 

（2）建立静脉管理小组，从入院开始有意识地筛选高风险人群，提前评估血管条件  ，早期做B超排查并掌握双上肢及颈内动静脉有无血栓情况，为合理的选择输液工具做好充分准备。 

（3）教学督导系统性培训护士，强化掌握高危药品的给药途径、静脉输液操作规范、输液并发症、静脉炎评估等知识。  掌握中心静脉导管/输液港的正确维护方式及出现并发症时的处理方案。 

（4）重视输液安全宣教板块的落实。  建议建立输液外渗图册，带给患者和陪护直观感受和分辨能力，知其后果，消除认知差。然后在不同时间段（比如输液换瓶时、输注高危药品时、护士床边交接班时）反复进行宣教。最终目标护士要从集中宣教流于形式变成有针对性地、分时段地反复干预宣教，提高患者及陪护依从性，使陪护从被动接受简单敷衍变成定时自觉查看，有问题主动询问寻求帮助。 

（5）巡视工作同样必不可少。  安全无小事，防范于未然。当班护士要熟悉当日所负责的患者情况，做到心中有数，高危患者或者输注高危药品时要加强输液巡视。除了输液换瓶时，护士来到患者房间的每一个时间节点，也都是顺便查看输液安全的好时机。

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