【醉智汇第六期·精粹】魏珂教授《肥胖患者围术期呼吸管理的进展》

知识讲座

肥胖患者围术期呼吸管理的进展

2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，青少年中，11.1%BMI>25，7.9%BMI>30，18岁以上的成人中这两个数据变成了34.3%和16.4%，肥胖患者正在逐渐增多。重医附一院2007年组建了减肥手术MDT团队，共诊治肥胖患者6000余例，年均减肥手术200余例，无一例延迟脱机拔管、出现术后肺部并发症。 

典型病例

徐某，男，23岁，无业。

主诉∶体重异常增加22年，排尿困难、呼吸困难10余天。

现病史∶患者22年前，服用"肥儿粉、蜂蜜"1月后开始出现体重明显增加，近3年体重增加约30kg。10天前患者因"咳嗽、呼吸困难、尿少"，予"抗感染、解痉平喘、祛痰、利尿消肿"等治疗后症状无明显缓解，入院进一步治疗。

既往史∶否认高血压病史、糖尿病病史和冠心病病史。14年前因车祸至左锁骨骨折，经保守治疗后恢复良好。近1年间断出现夜间阵发性呼吸困难。

个人史∶吸烟史10支/天×3年。

家族史∶母亲有癫痫病史。否认家族传染病史。否认高血压、糖尿病、血友病家族遗传病史。

入院查体

T36.3℃，P101次/分，R 28次/分，BP 128/66 mmHg ；体重179.6kg，身高160cm，BMI∶70.15 kg/m²；严重肥胖体型，自主体位，步入病房，查体合作，神智嗜睡，对答切题。下腹部有暗红色色素沉着，腹部凹陷性水肿，双小腿皮肤色素沉着。腰围 163 cm，臀围 158 cm。心脏（-），双肺呼吸音清。双下肢色素沉着伴散在分布的结节，右下肢压痛。

辅助检查：心脏增大，心肌代谢方面的指标有不同程度的增加，肝肾功能有不同程度的降低。

肺功能检查：通气功能明显降低，重度限制性通气障碍，合并阻塞性通气功能障碍，血气分析发现存在2型呼衰+呼吸性酸中毒，PaO244mmHg，PaCO2102mmHg。 

此例关注点：1.合适的手术时机；2.术前呼吸功能锻炼方案；3.术中呼吸管理方案；4.术后呼吸支持方案。

肥胖患者呼吸生理改变主要有以下几个方面：

●胸廓和肺顺应性下降，膈肌和胸壁运动受限

●补呼气量和功能残气量（FRC）降低

●BMI与FRC成负相关

●哮喘和ARDS风险增加

●OSA和OHS是最常见的术前呼吸系统合并症

术前呼吸系统准备，呼吸功能锻炼包括吸气、呼气功能锻炼等。 吸气功能主要靠膈肌功能（60%-80%），呼气功能主要靠腹壁肌肉和肋间内肌。吸气肌锻炼∶腹式呼吸、深呼吸训练、肺活 量锻炼器等。 呼气功能训练∶吹气球、缩唇呼气、咳嗽训练。

术中保护性肺通气是减少术后肺部并发症（PPCs）的有效措施。5%-10%的手术患者术后至少出现一种PPCs，但是其受患者、外科手术、麻醉三方因素的影响，肺部和上腹部手术后肺部并发症发生率最高。PPCs常见类型有肺不张、肺部感染、支气管痉挛、心源性和肺源性水肿、肺栓塞、长时间留置气管导管。肥胖患者相较于正常患者术后肺不张的概率有明显的增加，因此需要做好保护性肺通气。

保护性肺通气的实施

一、麻醉诱导通气

●采用斜坡卧位或反截石位，患者面罩吸氧10-15min;

●10cmH2O PEEP或者CPAP可减少插管后肺不张的形成

●不主张在肥胖患者诱导期给予低浓度氧，后者可能缩短窒息安全时限 

二、术中呼吸管理

●保持头高脚低位

●保护性肺通气策略

小潮气量∶6-8mL/kg IBW，Pplat≤30 cmH2O， 持续PEEP 5-10cmH2O ，FiO2≤80%，间断肺复张（ARM），允许性高二氧化碳血症（50-70mmHg）。

有关潮气量选择， 建议全麻患者6-8mL/kg（IBW）为宣，保持Pplat≤30 cmH2O。

PEEP大多采用∶插管后单次ARM+持续PEEP至术毕，防止肺泡复张与塌陷反复发作产生的剪切力损伤。最佳PEEP的确定，可以用折线图高于低位折点2-3cmH2O确定，用滴定法测定，或者使用EIT进行测定。肺驱动压（△P）=平台压-PEEP，△P与PEEP并不直接相关，只与顺应性相关。

肺复张方案（ARM）常使用叹息式通气方案（SM）或肺活量通气方案（ VCM）。

SM∶多次小潮气量通气后，给予1-2 次1.5~2倍VT的通气；VCM∶膨肺至Paw 40cmH2O并持续15s。

重医附一院对此做过一些相关研究，在研究肺复张对病态肥胖患者腹腔镜袖状胃切除术围术期肺功能的影响中发现，气腹后30min开始改善氧合、增加肺顺应性，达气管拔管标准的时间、达出PACU标准的时间缩短。另外一个研究发现， 间断肺复张可降低△P，其改善氧合的作用与持续PEEP相当，对循环的抑制作用较小，ARM较PEEP在保护性通气中的作用更显著。 

全麻恢复期的呼吸管理

●除非特殊要求，尽量保持头高脚低位

●肌松拮抗需在肌松监测指导下进行

●术前确诊困难气道的患者苏醒前置入鼻咽通气道有助于减少苏醒期气道梗阻

●氧饱和度监测可持续至下地活动

术后常用无创呼吸支持技术：最常用CPAP和BiPAP，可以减少术后并发症，促进肺复张。但是，CPAP耐受性较低，有可能造成进入胃内空气增加，胃和食道手术可能增加吻合口瘘。BiPAP耐受性更佳，可以分别设定吸气压和呼气压。

术后高流量经鼻吸氧（HFNC）

●经鼻提供高流量且温度、湿度以及氧浓度均可控的氧气的呼吸支持技术

●早期用于儿科治疗新生儿和婴幼儿急性呼衰，近年来多用于成人氧疗，替代CPAP

●可用于肥胖患者术前诱导和术后呼吸支持

●主要建议接受胸心手术的肥胖和高危患者使用 

ROX指数是 SpO2 /FiO2与呼吸频率的比值，也是判断HFNC治疗成功的早期指标（>4.88可预测成功）。术后理疗分为控制性呼吸技术和气道分泌物廓清技术，与辅助通气联合应用，有助于减少呼吸机相关肺炎。 

病例术前准备∶

心肺功能锻炼+辅助通气（7d），让患者在早期呼吸与肺部功能具有明显的改善。

肺功能锻炼∶深呼吸、咳嗽训练。平地步行15~20分钟/次，每天2-3次

无创呼吸机∶CPAP模式通气，1h/次，每天3-4次

雾化吸入30min/天（激素+α-糜蛋白酶）

口服抗生素治疗 

诱导前∶

体位∶反trens体位

给养面罩吸氧4-6L/min×20min， 左桡动脉穿刺测压

血气∶PH7.26，PaO2142 mmHg，PaCO2∶84.3mmHg, SaO2:99%,HCO3:38.2 mmol/L

气管内插管∶

经口可视喉镜插管，ID7.5 #钢丝导管，深度23 cm

听诊双肺呼吸音对称，切换机控通气

血气∶PH7.31，PaO2 343 mmHg，PaCO2∶73mmHg SaO2:100%,HCO3: 36.8 mmol/L

术中麻醉管理

体位∶反Trens体位

术中通气∶压力控制模式，维持PIP 30 cm H2O，维持PetCO240-50 cm H2O

术中限制性补液（4-5ml/kg（LBW）/h）∶晶体液1500 ml出血量20 ml，尿量250ml

术中麻醉深度监测

血栓弹力泵

PONV防治∶托烷司琼

手术时间∶2h

术后恢复期PACU (1h)

体位∶反Trens体位

拔管前∶通气模式∶SIMV+PSV FiO2∶80% 30min后血气分析∶PH7.24，PaO272mmHg，PaCO265 mmHg,SaO295%,HCO3;37.1 mmol/L

呼吸意识恢复良好，拔管

拔管后∶通气模式∶CPAP（30min）；雾化吸入∶布地奈德；

血气分析∶PH7.27，PaO270mmHg，PaCO269 mmHg, SaO297%,HCO335 mmol/L ICU(1d)

体位∶反Trens体位

通气模式∶CPAP

POD1∶鼻导管吸氧 4L/min

血气分析∶PH7.33，PaO2，67mmHg，PaCO2 61.5 mmHg,SaO2,99%,HCO33 mmol/L 转入病房，进清饮30-50 ml/2h

POD2∶拔胃管、尿管，下地原地站立

POD3∶下地行走、上厕所，间断鼻导管吸氧

POD7∶痊愈出院，术后一周患者体重176kg，术后一年已经减重到80kg，现从事外卖行业，生活可以自理。

讨论环节

吴刚明教授：魏珂教授从一个病案入手，深入讲解了肥胖病的流行趋势，手术时机，呼吸功能锻炼方案，术中呼吸管理方案如手术体位、PEEP调节、围术期肺部并发症，术后恢复方案。也让我们对肥胖病的围术期管理有了更加深入清晰的认知。

程波教授：肥胖病呼吸和气道管理是重中之重。麻醉中肥胖病人存在很多挑战，体重的成倍增加让气道管理与插管、预给氧、麻醉用药剂量、术中通气模式选择、循环功能维持、术后镇痛更加棘手。手术难度大、时间长，呼吸量较大，切口容易感染等问题也让围术期管理举步维艰。病态肥胖患者本身空气储备不足，呼吸消耗功能增加，对于呼吸气道问题需要格外重视。对于肥胖病患者，在何种情况下需要优化麻醉方案？有什么比较推荐的插管方案吗？

魏珂教授：肥胖病患者都是潜在的困难气道患者，肥胖后发生鼾症、OSA概率明显增加。在问询病史时，需要着重了解患者睡眠过程中有无严重鼾症、仰卧位呼吸困难情况，此类患者麻醉中通气比较困难。遇到时首先需要准备患者口咽通气道和鼻咽通气道，麻醉前延长时间给足氧或者用高流量经鼻吸氧保证患者氧合。插管主要依靠现有工具如可视喉镜、光棒等。肥胖病患者或者通气功能困难患者可以进进行滴定给药，有气道梗阻现象，放置口咽通气道和鼻咽通气道，通气顺畅后再进行正式给药。如果深度镇静后出现比较明显的通气困难，可以进行清醒气道插管。多年前曾有位患者颈部脂肪堆积严重，一开始就采用了清醒气道插管，此外没有其他需要清醒插管的患者。

江春秀教授：重医一附院进行了大量肥胖患者的手术，魏教授将其中的麻醉管理要点讲的清晰透彻。今天我们也碰到了一个肥胖病患者，BMI38，颈围55cm，身高166cm，体重210kg，此类患者面部通常较大，面罩通气尺寸有时也并不匹配。本例患者顺利插管后使用了PEEP，加到10cm水柱后出现低血压，魏珂教授刚刚讲到PEEP对患者循环影响较大时，间断肺复张可以达到相同效果，这也是今日最大收获。当时我们的处理是使用升压药进行干预，现在可以有更多手段对其进行妥善处理。请教魏教授，患者术前评估有睡眠暂停情况，但未进行睡眠监测，是否需要进行多导睡眠图监测？

魏珂教授：我们医院不会常规进行多导睡眠图监测，主要依靠病史询问确认，如果高度怀疑患者有严重鼾症，会推荐患者进行多导睡眠图监测和肺功能检查。术中使用PEEP对于循环的维持有一定难度，因此我们在保证氧合情况下，常用肺复张，如果效果依然不如意，就把容量控制换成压力控制。压力控制对于患者顺应性改善和调控效果更好，氧合功能改善可能更好。如果手术中想要快速改善氧合，通过改变肺部顺应性可能更好。

江春秀教授：术前二氧化碳分压高于80，需要进行持续正压通气治疗，治疗需要多久，达到什么效果比较好？是否有独立预测因子决定患者需要进行清醒插管？

魏珂教授：术前二氧化碳分压高于80的患者一般需要降到60以下，本例患者降到67左右不能再降后才进行手术。我们没有将BMI作为独立预测因子，主要通过困难气道评估手段、患者症状、体位喜好、Mallampati评分、甲颌距、张口度等进行综合评估。从困难气道角度出发，肢端肥大症、大舌头、鼾症患者在诱导期和插管期难度更大。

讨论环节

彭明清教授：魏珂教授的分享内容十分实用，对于基层麻醉医师有着积极的指导意义。随着生活水平的提高，肥胖病人越来越多，肥胖病人的合并症复杂繁多，对于麻醉的要求也越来越高。我们医院没有进行减肥手术，但是肥胖病人不少。相信对此并无太多了解的医生在魏珂教授的讲解下也能收获良多。肥胖病人困难气道发生率不高，可以从一系列指标如颈围、超声等判断困难气道。小儿麻醉会因儿童年龄与体重，用药有所不同，在BMI指数不同时，是否有指南性文件规范麻醉用药的剂量？

魏珂教授：我们把BMI作为一个参考，BMI超过30后，麻醉药按照理想体重或净体重给药，很多指南中也提到，脂溶性药物可能短时间内进入脂肪中，为了提高血药浓度，剂量需要稍高。脂溶性药物可以按照净体重给药（净体重=理想体重*1.3）。水溶性药物不会扩散，因此剂量可以稍少。BMI指数判断肥胖也存在一定缺陷，如橄榄球运动员、举重运动员等肌肉结实，不算肥胖，但BMI值依然比较高，还需要根据实际体重判断。麻醉诱导期间全体重给药容易导致血流动力学波动明显，因此肥胖患者按照净体重给药更好，可以保证充足的麻醉深度，也不会因为麻醉药过量造成循环波动。比起BMI，我们更关注患者的身高，通过身高计算出理想体重和净体重。

黄河教授：古文中言，善战者无赫赫之功，魏主任轻描淡写的几句话令人印象深刻。例如肥胖病人众多，但没有困难气管插管的患者。按个人理解，困难气管插管的患者应该不在少数，但是因为术前充分的评估与准备，以及医生团队对于患者的高度重视与关心，才让患者避免发生困难气管插管。关于彭明清教授的问题，我也想补充一些观点，肥胖患者的麻醉诱导剂量并无明显共识。以丙泊酚为例，丙泊酚是三室模型，肥胖症患者是二室模型，中央室是药物快速进入的地方如心脏、内脏、血管丰富处。外周室如肌肉组织、脂肪组织等。脂肪的血管密度远远低于肌肉，因此我们常把肥胖病人肌肉归于中央室，就变成了二室模型。在麻醉诱导时，药物通过心脏往外输出，很快进入靶组织和肌肉，剩下一部分进入脂肪组织较慢。因此以总体重（包含脂肪）计算药物剂量，容易导致给药过量。外周室都是脂肪，以去脂体重计算药物剂量，往往会忽略肥胖病人心输量的代偿性增加带来的效应，容易导致用药不足。以理想体重计算药物剂量，则是依靠病人身高，在同等身高上，患者的体重构成比数值较大，容易低估药物剂量。而以体表面积计算药物剂量，不能区分脂肪组织和中央室，也不适合。病态肥胖患者，体重超过140kg，不能使用TCI。以前有报道称，可以使用总体重*60%计算。因为肥胖患者总体重未去掉脂肪，容易导致药物过量，理想体重未考虑到心排量增加，因此都不适合作为其中的标准。我们最近也在进行相关研究，在理想体重的基础上，纳入心排量增加指标，计算药物诱导剂量准确与否。在部分脑电图、心电图、麻醉深度监测下，可以较为清晰地反应某一种药物的代谢浓度以及麻醉深度。最后请教魏教授一个问题，如果患者术后回到普通病房，我们对于外科术后护理水平也存在着一些盲区，使用静脉镇痛的药物配伍有无标准，如何防止术后镇痛产生的呼吸抑制？

魏珂教授：黄教授进行的研究很有价值，关于肥胖患者应该按照理想体重、净体重还是其他标准进行给药确实需要一个定论，国内外有关研究与指南并未形成共识。麻醉医生经常在理想体重和净体重之间徘徊，除了要考虑麻醉药的水溶性/脂溶性以外，也应该考虑药物过量后蓄积是否会影响患者苏醒。在术后镇痛问题上，之前我们一直采用的是静脉镇痛，NSAIDs药物与曲马多复合使用。现在我们常在术后打一针TAP，或腹直肌鞘神经阻滞再加静脉镇痛，镇痛效果比之前更显著。科室没有发生过呼吸抑制病例，也可能是得益于我们对于阿片类药物使用的慎重。但是曲马多与阿片类药物也可能带来恶心呕吐等方面的问题，值得大家更多关注。

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