后腹腔镜下左肾根治性切除术——外科操作的基础知识（初学者适用）

1 病例介绍：患者37岁男性，主因“体检发现左肾占位1月”，既往体健。诊断考虑左肾癌。行后腹腔镜下左肾根治性切除术。

2 泌尿系增强CT提示左肾上极软组织密度影，直径4.6cm x 4.0cm，增强扫描动脉期可见明显不均匀强化，静脉期强化程度减低。诊断考虑左肾癌。

3 泌尿系增强CT冠状位提示左肾两支肾动脉。

4 游离腹膜外脂肪：正确的层面是在腹膜外脂肪与侧椎筋膜之间天然的解剖间隙游离。如果切开脂肪筋膜而深入到脂肪内部的错误层面，会增加手术难度：①会引起脂肪内小血管破裂出血；②增加低效率的超声刀锐性切割非高效率的钝性分离。腹膜外脂肪更像是被“卷”下来的，而非“切”下来的。术中右手超声刀和左手弯钳交替夹持脂肪并“向心性”拖拽，增加效率。

5 切开侧椎筋膜外后应该注意分离正确的层次。肾周脂肪囊外有一层薄的筋膜，包绕脂肪增加其“凝聚性”，如果层次过深，打开肾脂肪囊的筋膜，会使脂肪变“散碎”而向下“坠积”，不利于背侧层面空间暴露。

6 游离肾动脉时，超声刀刀头平行动脉走行方向“反复拨动”，将肾动脉鞘及结缔组织分成“小束”，再用超声刀夹闭切断。超声刀夹闭做功时，可适当向动脉两侧“外挑”，以避免刀头直对动脉造成穿孔出血。

7 下图示游离暴露肾动脉分支1，术中通过吸引器杆的钝性分离，可辨认肾动脉分支2和左肾静脉。

8 下图示采用血管夹Hem-o-lok夹闭并切断肾动脉分支1，游离暴露肾动脉分支2和左肾静脉。

9 以下组图介绍肾脏腹侧层面游离方法。游离腹侧层面需要左右手配合，左手向上遮挡腹膜，右手超声刀的刀杆钝性剥离肾脂肪囊与腹膜交界处。

10 右手刀杆剥离的结果是将肾脂肪囊表面的薄层筋膜破开，以进入到正确的肾脏腹侧层面。肾脂肪囊表面筋膜不破，容易进入到结肠融合筋膜的错误层面。

11 在上一步骤中，已经找到正确层面，下一步，需要将层面向两侧延伸，即“扩大战果”。在延伸层面过程中，不要“另辟蹊径”重新寻找新的层面，或者在不同层面间“跳跃”。左手弯钳向上遮挡腹膜右手超声刀夹持脂肪并向下拖扯，钝性分离层面。

12 延伸层面至肾下极水平。

13 肾下极的锥形脂肪是腹侧层面与背侧层面“汇合”的地方。将其游离后可以采用“下极上翻法”掀起肾脏下极。

14 在向头侧游离肾脏腹侧层面时，操作手法分为三个步骤：第一，在腹膜返折与肾脂肪囊交界处切开肾脂肪囊筋膜；第二，在浅层面上，左手弯钳向上遮挡腹膜右手超声刀夹持脂肪并向下拖扯，钝性分离层面（方法同前）；第三，在深层面上重复上述动作。

15 下图示第三步，在深层面上左手弯钳向上遮挡腹膜右手超声刀夹持脂肪并向下拖扯，钝性分离层面。

16 在操作手法上，避免“大幅度”、“小频率”的“大动作”，而应该采用“小幅度”、“高频率”的“小动作”。大幅度钝性撕扯可能造成不必要的出血，如下图。

17 小幅度的钝性分离，就好像“小碎步”一样，如下图。可在每次分离动作后得到“反馈”，降低出血的“机会成本”，并有利于出血后的及时止血。

18 肾脏腹侧层面游离到肾上极时，需要注意肾上腺的保留。

19 即使是体型肥胖的患者，肾上腺的腹侧层面脂肪也极少，几乎紧贴腹膜。术中游离肾上腺背侧层面，将肾上腺及周围少量脂肪“遗留”、“悬吊”在“天花板”上。

20 左侧肾上腺狭长，其远端可以达到肾门水平。

21 左肾完全切除后如下图。

22 下图示术后大体标本。

23 下图示左肾及肿瘤剖开观。

24 下图可见左肾肿瘤多灶，且形态不规则。

手术导师：北京大学第三医院泌尿外科主任医师 张洪宪

编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁

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