【产麻新谭】脉搏灌注指数预测硬膜外分娩镇痛期间的产时发热

南京医科大学附属妇产医院

1.背景

ERMF（Epidural-related maternal fever，硬膜外相关的产时发热）指接受硬膜外分娩镇痛的产妇在分娩期间的核心温度≥37.5℃或≥38℃。ERMF发生率因研究而异，从1.6%到46%变化不等。排除一些如硬膜外分娩镇痛、感染及其他等已知有选择偏移的研究，金标准随机对照试验显示ERMF发生率约为20%。  

产时发热会影响医生的决策，还会导致母婴不良结局。因此预防ERMF十分有必要。以往研究表明，在发热产妇接受硬膜外镇痛后1小时体温就有明显上升的趋势。产妇体温的快速升高提示某些因素可能对ERMF的介导作用，新技术和方法可能会识别这些介导发热的因素。  

PI（The pulse perfusion index，脉搏灌注指数）是脉搏血氧仪采集的搏动小动脉与非搏动组织（静脉、毛细血管及非搏动动脉）的光吸收的比值。该指数是评估血管舒张或收缩可靠且敏感的指标。鉴于PI值的特点，它在临床上用于确定药物交感神经阻滞深度，包括交感神经节阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及全麻是否成功。  

目前，介导ERMF发生的机制仍未得到充分研究。一种理论是硬膜外分娩镇痛会导致体温调节障碍。具体来说，硬膜外分娩镇痛引起交感神经阻滞，产妇在分娩过程中产生的热量无法完全消散。PI值可以反应交感神经阻滞的程度，然而目前没有可靠的数据将PI值与ERMF联系起来。  

本研究验证了PI值与产妇体温的联系，且评估了PI值是否可以预测接受硬膜外分娩镇痛产妇的ERMF，并确定了预测产时发热的最佳临界值。本研究首次提出并解决这一问题，该研究2022年4月于Journal of Clinical Anesthesia杂志在线发表。  

2.材料与方法  

2.1.研究设计及研究对象  

本研究将纳入2020年6月至2021年4月于江苏大学附属医院产房接受硬膜外分娩镇痛的产妇。本研究已获得江苏大学附属医院医学研究伦理委员会的批准（SWYXLL20200429-2），产妇均签署知情同意书，本研究遵循赫尔辛基宣言的原则及TRIPOD报告指南。  

2.2.纳入及排除标准  

本研究将纳入接受硬膜外分娩镇痛的足月单胎初产妇（美国麻醉医师协会分类，II）。排除标准是BMI（体重指数）≥30、患有心肺或内分泌疾病（如高血压，糖尿病）、镇痛前体温≥37.5℃、有绒毛膜羊膜炎、第一产程≥10小时及不必要的宫颈检查。具体来说，根据中华医学会2020年发布的正常分娩指南，宫颈检查应在第一产程潜伏期每4小时检查一次，在活跃期每2小时检查一次，当临床表现提示宫颈快打开时也进行检查。不必要的宫颈检查可能会增加产时发热的风险。除上述宫颈检查，本研究排除了另外接受宫颈检查的女性。研究人员评估并筛选了所有产妇的研究资格。  

2.3.镇痛方法  

当宫口扩张到2-3cm时，每位产妇进入与产科病房相邻的独立产房，进行常规产科监测及分娩过程评估。产程中监测产妇的无创血压、心率、血氧饱和度及宫缩情况。建立上肢静脉通路后，于L2-3或L3-4进行硬膜外分娩镇痛。产妇均侧卧位。使用阻力消失法确定17-G Weiss针尖进入硬膜外腔。硬膜外导管从头侧进入硬膜外腔4cm，然后给予3ml 1.5%利多卡因（不含肾上腺素），若3-5分钟后未发生局麻药中毒或脊麻，则连接导管至PCEA（patient self-controlled epidural analgesia，患者自控硬膜外镇痛）泵。根据ACOG公告第209号，麻醉医生遵循产科镇痛及麻醉指南为产妇提供分娩镇痛。  

试验泵为0.075%至0.15%罗哌卡因配伍0.5 μg/ml舒芬太尼，由生理盐水配成100 ml液体。负荷剂量为8 ml，背景输注速率为8 ml/h，PCA 4 ml，锁定时间20 min。分娩镇痛期间，当产妇疼痛评分＞3分（0-10分）时指导产妇按压PCEA键。若10 min后未缓解疼痛，则硬膜外腔给予0.625%利多卡因10 ml，且产妇被排除研究。  

2.4.数据收集  

使用耳温枪（HH58-ET-100A, Western Technology, Co.Ltd., China）采集镇痛前（T0）、镇痛后1h（T1）、镇痛后2h（T2）、第二产程末尾（T3）、第三产程末尾（T4）及产后1h（T5）的产妇鼓室体温，当鼓室温度≥38℃被认为产时发热。  

当产妇处于仰卧位时，使用脉搏血氧仪（Mindray VS600，深圳迈瑞生物医疗电子有限公司，中国）测量右脚第二脚趾的PI值。记录镇痛前1分钟时间窗的连续PI数据，记录镇痛10分钟、20分钟及30分钟三个时间节点之前的2分钟至时间节点之后的1分钟（共3分钟）时间窗的连续PI数据。  

为了避免在观察点及之后的子宫收缩的干扰，研究人员在宫缩前的3分钟连续PI值中选择了1分钟的时间窗口。若在观察点前发生宫缩或在3分钟时间窗内未发生宫缩，则在观察点之后取1分钟时间窗。  

上述1分钟时间窗各时点的最大及最小PI的平均值定义为镇痛前（PI0）、镇痛后10min（PI10）、20min（PI20）及30min（PI30）PI值。PI变化率计算方式为PI0到PI30的增量除以PI0，即PI变化率=（PI30-P0）/P0。  

2.5.数据分析  

在AUROC（area under the receiver operating characteristic curve，受试者工作特征曲线下的面积）为0.5的原假设下，使用PASS软件（version 14.0; NCSS Statistical Software, East Kaysville, UT, USA）以AUROC为0.8计算样本量。考虑到ERMF发生率约为25%，研究确定至少60名产妇（包括15名发热和45名未发热产妇）可以达到90%研究效能，α误差为0.05。数据缺少的产妇（如不能配合完整收集数据的产妇）不包含在研究中。  

所有数据均使用SPSS（version 22.0, Chicago, IL, USA）软件进行处理。根据情况将数据表示为平均值（标准差，SD）或中位数（四分位距，IQR）。使用Kolmogorov-Smirnov检验数据的正态性，发热及不发热产妇基本资料的比较使用单因素方差分析，采用重复测量的方差分析评估组内或组间PI值的差异，若不满足Mauchly球形检验，则使用Greenhouse-Geisser来修正。首先对群体交互作用项的时间进行检验。如果显著，则通过Bonferroni校正进行成对事后多重比较；如果不显著，则接下来分析主效应。通过Bonferroni校正调整的P值由缺省P值（α=0.05）除以总比较次数确定。PI变化率采用非参数分析（Mann-Whitney检验）。  

使用Kolmogorov-Smirnov正态检验评估数据分布，再进行线性相关分析，得出皮尔逊相关系数（R）和相关的95%可信区间（CI）。根据最大Youden‘s J指数准则，建立ROC曲线来确定PI30和PI变化率值在诊断发热或无发热状态中的作用以及发热的临界值。用Delong检验比较ROC曲线下面积（AUC）值。P<0.05认为差异有统计学意义。  

3.结果  

3.1.一般资料  

研究评估了2020年6月至2021年4月的924名预计阴道分娩的产妇，其中182名产妇符合纳入标准。其中30名产妇拒绝参加，35名产妇没有接触到研究人员，因此，最后共117名产妇参与研究。  

研究排除了2例镇痛效果差的产妇，2例转剖宫产，3例资料缺失，10例第一产程≥10小时，最后共得到100例产妇，其中32例有产时发热。产妇的基础资料见表1。  

3.2.产妇体温及PI值  

研究显示产妇的体温逐渐升高，体温峰值（Tp）出现在第二或第三产程结束时，然后温度逐渐下降（图1）。PI值也呈现类似的上升趋势，在镇痛后30分钟达到峰值（图2）。因此，研究对Tp与PI30进行了相关性分析，结果显示PI30值与Tp成正相关 （P < 0.001, r = 0.544, 95% CI: 0.389-0.669）（图3）。  

3.3.PI值和ROC用来预测产时发热  

在硬膜外镇痛前，发热和无发热产妇的PI值无显著差异。然而，与镇痛前相比，镇痛后10分钟、20分钟、30分钟的PI值显著升高（P＜0.001，见表2）。同一时间点，发热组的PI值均高于无发热组（P＜0.001，见表2）。此外，镇痛后30分钟时发热组PI变化率高于不发热组（P＜0.001，见表2）。用PI30和PI变化率绘制预测发热的ROC曲线，PI30的AUROC值为0.818（95% CI: 0.736-0.901; P < 0.001），PI变化率的AUROC值为0.738（95% CI: 0.641-0.836; P < 0.001）（图4）。PI30及PI变化率的AUROC值无显著差异（附录表2）。当PI30为9.30时，其预测产时发热的敏感度和特异度分别为75%和73%。当PI变化率为3.45时，预测产时发热的敏感度和特异度分别为88%和54%。  

4.结论  

在这项前瞻性的观察性研究中发现，接受硬膜外分娩镇痛的产妇发生产时发热时，PI值显著高于未发生发热的产妇。且在镇痛水平固定时间点的PI值与分娩时的温度峰值成正相关。结论：PI值可作为预测硬膜外镇痛初产妇产时发热的指标。

述评

该研究结果的可能解释包括已知的硬膜外分娩镇痛和产妇机体散热障碍的关系，以及PI在反应血管舒缩张力方面的特点。散热障碍是由于皮肤小动脉的主动扩张受损，以及交感胆碱纤维在硬膜外镇痛下被阻断引起的出汗抑制。PI能够反映血管运动张力和和局部血流，因此PI在临床上被用作评估血管舒缩状况的工具。   目前还没有客观的方法及指标来预测ERMF。之前的研究提示IL-6的升高与ERMF的发生有一定相关性，但早期使用IL-6预测ERMF需要进一步的研究。   本研究首次报道了PI值在预测产时发热中的作用。此外，本研究还评估了PI变化率在预测发热中的作用，目的是排除基础值的高变异度的影响。根据目前的研究结果得出，与PI值相比，PI变化率在预测产时发热未显示出显著的优势。   以往研究表明镇痛时使用低浓度局麻药可以有效预防ERMF。然而这种方法易出现镇痛不完善。本研究结果显示在分娩早期（或硬膜外镇痛后），当PI≥9.3或PI变化率≥3.45时，麻醉医生可适当降低局麻药浓度或剂量来预防产时发热。PI是一种连续、实时、非侵入性的指标，价格低廉，易于获得。这项技术被广泛接受，易在临床上实施。   本研究存在一些局限性。首先，产妇的情绪、运动、宫缩及体位改变都会影响PI值。其次，研究发现宫缩会明显影响PI值，在子宫收缩后1分钟内对PI的影响效果尚不清楚。第三，研究使用中点（1分钟窗口期内最大值和最小值的平均值）作为每个时间点的PI值。中点值忽略了最大和最小值以外的其他数据，易受到异常数据的影响，这可能会导致每个时间点的PI值出现偏差。第四，研究没有剔除使用小剂量催产素引产和助产的产妇。第五，研究注意到在确定预测ERMF的临界值时存在假阳性和假阴性结果。因此，为了更明确和全面的提高PI对产时发热的预测效果，排除多种因素的干扰是至关重要的。   综上所述，本研究探讨了一种根据接受硬膜外分娩镇痛产妇的体温变化趋势和PI特征来预测产时发热的新方法。建议未来的研究调查临界值降低对硬膜外相关的产时发热的预测作用。本研究的发现指导了未来的研究方向，为麻醉学和产科相关的医学指南提供了指导。   编译 周子瑜   审校 郁慧玲 冯善武  

参考文献：   Sun C, Ren S, Chen C, et al. Pulse perfusion index for predicting intrapartum fever during epidural analgesia [published online ahead of   print, 2022 Apr 27]. J Clin Anesth. 2022;80:   110852. doi:10.1016/j.jclinane.2022.110852  

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