心血管病学 | “好胆固醇”并非越高越好！我国HDL-C水平与脑卒中关系呈U型

心血管风险评估是多种心血管疾病及其高危人群治疗策略制定的依据。在多种心血管事件风险预测模型中，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）常被作为保护性因素，被认为是“好胆固醇”。但许多临床试验结果的呈现各有不同，比如HDL-C与脑卒中存在负相关、提高HDL-C并未降低心脑血管疾病风险、HDL-C与脑卒中风险之间可能不存在线性关系等。而且，既往大多数研究是基于基线、单次测量的HDL-C浓度，并未考虑其生理改变和纵向变化，可能会低估HDL-C与脑卒中风险的关系。因此，应对其重新进行评估。

近日，JAMA子刊发表一项前瞻性、多中心的队列研究（图1），旨在探究高水平HDL-C（>80 mg/dL）与脑卒中患者病死率的相关性。结果发现，患者HDL-C水平与全因病死率和心血管病死率之间呈U型曲线关系，即HDL-C浓度越高，不良后果的风险程度越高。当HDL-C处于40~60 mg/dl（1.04~1.55 mmol/L）时不良事件风险较低，低于或高于此水平者全因病死率（HR1.96，p<0.001）与心血管病死率（HR1.71，p=0.02）均增高。尤其HDL-C＞2.08 mmol/L（80 mg/dl）的患者，全因病死率增高了96%，心血管病死率增高了71%。

图1 JAMA子刊发表研究截图

HDL-C与心血管事件风险之间的关系很复杂，HDL-C水平与不良预后的相关性见表1。即使流行病学研究表明HDL-C降低者发生动脉粥样硬化性心血管病的风险增加，但既往多项研究显示，应用多种药物升高HDL-C并不能带来心血管获益。

表1 HDL-C水平与不良预后的相关性

在此之前，心血管疾病领域权威杂志Stroke上也发表过一项纳入96 528例患者的研究（图2）。结果显示，低和高的累计平均HDL-C水平均与总脑卒中、缺血性脑卒中和出血性脑卒中风险增加相关。

图2  Stroke发表研究截图

研究人员通过利用开滦研究的重复测量数据，探讨HDL-C累计平均暴露与新发脑卒中风险的关系，并进一步探讨累计HDL-C暴露与总脑卒中、缺血性脑卒中及出血性脑卒中的剂量反应关系（图3）。

图3 HDL-C累计平均暴露与新发脑卒中风险的关系

结果显示，累计平均HDL-C浓度与脑卒中风险之间呈U型关系（P＜0.001），风险最低点的HDL-C浓度约为1.29 mmol/L。此外，调整基线和变量后，以HDL-C浓度为1.26~1.39 mmol/L为参照组，当HDL-C≤1.06 mmol/L或≥2.05 mmol/L时，总脑卒中（HR1.31，95%CI1.15~1.49；HR1.85，95%CI1.63~2.09）、缺血性脑卒中（HR1.29，95%CI1.11~1.48；HR1.84，95%CI1.60~2.11）及出血性脑卒中（HR1.54，95%CI1.12~2.12；HR2.29，95%CI1.73~3.04）全因病死率和心血管病死率均增高。

由此可见，较低和较高的平均累计HDL-C均与总脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中风险增加有关。

综上所述，虽然目前U型曲线现象的机制尚不明确，但可以明确的是，高密度脂蛋白的水平与功能属于不同的概念，其与心血管事件风险之间的关系不可简单地用血循环中HDL-C的水平来阐述。

临床应重新审视HDL-C与心血管事件风险之间的关系，不能简单地认为“越高越好”。而且在心血管风险评估模型中，应谨慎处理HDL-C重度增高与心血管事件风险之间的关系。

参考文献：

【1】Liu C，Dhindsa D，Almuwaqqat Z，et al.Association Between High-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Adverse Cardiovascular Outcomes in High-risk Populations[J].JAMA Cardiol，Published online May 18，2022. 

【2】Haibin Li.et al.U-Shaped Relationship of High-Density Lipoprotein Cholesterol and Incidence of Total，Ischemic and Hemorrhagic Stroke：A Prospective Cohort Study.[J].Stroke，2022，53（5）:1624-1632.

文、排版丨付雨杰

编校丨杨怡宁

审核丨邢辰

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