罕见的不典型阑尾炎

摘要

患者为 30 岁女性，罹患脐旁疝，表现为腹部正中疼痛和呕吐。体检发现，患者脐区呈现压痛，脐部可触及一肿物，局部皮肤有所变化。进行 CT 扫描检查，发现嵌顿脐旁疝内的炎性阑尾。

病例背景

急性阑尾炎是最常见的普通外科急症之一。然而，它在脐旁疝或脐疝的疝囊内容物中，却并不常见。阑尾较常见于需进行急诊手术或择期手术的股疝（De Garengeot 疝）和腹股沟疝（Amyand 疝）。笔者在临床遭遇了一例嵌顿性脐旁疝伴疝囊内阑尾感染的患者。该病例突出了术前影像学检查对具有异常表现的急性阑尾炎指导制定手术计划具有相当的获益。

病例表现

一名 30 岁病理性肥胖女性，因重度腹部正中疼痛 1 天就诊，伴发作性呕吐，无其余症状。患者明确患有脐旁疝。其病史包括 2 型糖尿病、高血压、高胆固醇血症和骨关节炎。无特殊家族史。患者不吸烟，亦不饮酒。其所服用的常规药物包括抗高血压药和口服降糖药。患者对青霉素过敏。

体检发现，患者无发热，且血流动力学状态正常。患者呈现上腹部压痛，脐部可触及无法还纳的肿物，皮肤呈现部分红斑。体格检查未发现其余异常征象，无肌卫，亦无反跳痛。

辅助检查

血常规检查和生化检查显示，白细胞计数升高至 16×109/L（参考值为 4-11×109/L），C-反应蛋白为 206 mg/L（参考值为 0-5 mg/L），无其余异常，妊娠试验呈阴性。CT 扫描检查见位于脐旁疝囊内的炎性阑尾，腹腔内未见游离液体或气体（图 1）。

图1 - 横断面 CT 扫描见疝囊内炎性阑尾

鉴别诊断

鉴别诊断包括：

• 嵌顿脐旁疝伴或不伴缺血性肠内容物。

• 嵌顿脐旁疝伴肠穿孔。

CT 扫描检查诊断为嵌顿脐旁疝伴炎性阑尾。

治疗

患者在经腹手术前给予充分复苏。术中发现疝囊颈紧缩，内见脓液。阑尾呈炎性，并出现穿孔，其内可见一粪石。肠道或腹部其他脏器未发现其他异常。

患者遂进行阑尾切除术，对疝缺损进行了非补片修复。脓液样本送细菌培养检查，见大肠杆菌和厌氧菌生长。患者术后给予抗生素治疗一周。

结局和随访

阑尾标本的组织病理学检查证实了阑尾炎诊断，无其余特殊。

患者术后恢复良好，无并发症。在 6 个月随访中，未出现疝复发征象。

讨论

嵌顿疝是一种常见的普外科急症。疝内容物从小肠至大网膜，各有所异，但阑尾却并不常见（无论是正常阑尾亦或炎性阑尾）。疝囊中发现阑尾炎最常见于股疝和腹股沟疝，发病率约为 1%。所有疝囊内容物中，急性阑尾炎的总发病率估计为所有因急性阑尾炎而就诊者的 0.13%。此外，文献报道的成人脐旁疝或脐疝中，阑尾炎仅有 5 例之寡。

目前尚不清楚为何部分患者会在疝囊中发生阑尾炎。有人提出，某些解剖变异可能带来风险，例如盲肠与腹膜的附着发生变化，或失去附着，将使阑尾更具活动性。阑尾的炎症可能是起病的主因，或嵌顿疝自身所致结果。然而，若疝囊内发现阑尾，急性阑尾炎得以诊断，则较难评估阑尾炎的具体病因。

疝修复的挑战之一在于阑尾炎引发的炎症过程可导致伤口感染和感染聚集风险。疝修复有多种不同方法。有证据表明，尽管开放缝合修复不如合成补片修复有效，但在组织炎症背景下，伤口感染风险较低。然而，如果局部炎症很轻，并且阑尾没有穿孔，合成或生物补片则可形成更好的长期结局。本病例强调了对于嵌顿疝进行急诊围手术期影像学检查的获益，这对于术中计划和管理十分具有帮助。

知识学习

• 如果临床状况可进行手术，则术前影像学检查备受推荐

• 相较于合成补片修复，对于感染病例，更倾向于使用普通缝合或生物补片进行疝修复。

• 阑尾炎症可发生于疝囊内。

* 以上内容出自 BMJ Best Practice 临床实践（网页版）病例报道专栏。

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