专家共识丨中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2020）（下）

来源：麻醉课堂

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常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉

常见消化内镜诊疗包括胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等消化内镜诊疗技术。各项具体内镜操作不同，对镇静及麻醉的要求也不同。

（一）胃镜一般诊疗的镇静/麻醉

常用药物：丙泊酚与芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；

（二）结肠镜诊疗的镇静/麻醉

操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等。

常用深度镇静：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼；

镇静/麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加。

（三）小肠镜的镇静/麻醉

检查时间较长，通常在30min~2h左右；

• 经口途径时，气管内插管全身麻醉；

• 经肛途径时，先行普通胃镜检查了解上消化道的食物潴留情况，如果有肠梗阻或胃内有大量液体潴留，应采用气管内插管全身麻醉。

（四）EUS的镇静/麻醉

超声胃镜时间较长，需在病变部位注入较多水，增加了患者呛咳、误吸的风险。超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）要求胃肠道蠕动减弱，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。

采用深度镇静/麻醉，患者应处于头高足低位，内镜医师控制注水量及速度，并及时吸除水，并遵循操作最少、时间最短的原则。

食管EUS，需要麻醉时采用气管内插管全身麻醉。

（五）ERCP的镇静/麻醉

患者多为老年，合并症多；操作过程中患者侧俯卧或俯卧位，操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静。ERCP的镇静/麻醉风险更大。

ERCP采用：深度镇静或者常规气管内插管全身麻醉。

实施非气管内插管全身麻醉，注意气道安全，呼吸抑制，神经反射。

（六） 其他消化内镜的镇静/麻醉

内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和Barrett食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM等。

常需要在深度镇静/麻醉下或者气管内插管全身麻醉，根据不同治疗需要选择不同麻醉方式。   

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特殊人群消化内镜的镇静/麻醉

1.心脏病患者  

镇静/麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有心脏疾病的风险。

三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免。

镇静/麻醉的基本要求：保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。

2.高血压病患者

除急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，血压在≤180/110 mmHg。持续服用降压药至内镜诊疗当日，镇静/麻醉期间血压波动幅度不超过基础水平的20%为宜。

3.肥胖及OSA患者

仔细评估患者肥胖及其程度，明确是否为OSA，是否为困难气道。

病态肥胖以及OSA患者必须由经验丰富的麻醉科医师实施镇静/麻醉，并备有随时可用的气道管理设备。

4.肝功能异常患者  

药物用量应酌减，大量腹水可影响患者呼吸。

5.老年患者

老年人药代与药效动力学的改变以对药物的反应性增高，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。

老年患者，尤其是高龄患者可以选择依托咪酯替代丙泊酚或者配伍丙泊酚，有利于血流动力学稳定，必要时及时使用血管活性药物干预；单独应用依托咪酯，应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。

老年患者颞下颌关节易脱位，注意及时发现，及早复位。

6.儿童：注意患儿牙齿、扁桃腺及心肺功能情况等。

氯胺酮以及右旋氯胺酮是儿童消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。

丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于儿童消化内镜诊疗。

7.妊娠及哺乳期妇女  

胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。

苯二氮卓类药物为FDA分级D级药物。早孕期（最初3个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。

咪达唑仑也为D类药物，但无导致先天性异常的报道。但在早孕期应尽量避免使用。

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常见并发症及处理

（一）呼吸抑制

密切观察患者的呼吸频率、呼吸幅度以及有无反常呼吸。

舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；如果患者脉搏血氧饱和度低于85%，应立即处理。

可通过大声询问和压眶刺激患者，措施无效应给予辅助或控制呼吸。

（二）反流与误吸

排查反流与误吸风险高风险人群

处理：

• 立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；

• 同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为左侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；

• 必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症；

（三）血压下降

处理：

• 输液或加快输液速度，去氧肾上腺素或去甲肾上腺素；

• 窦性心动过缓合并低血压，麻黄碱；

• 对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体；

（四）心律失常

• 窦性心动过速一般无需处理；

• 心率小于50次/分，静脉注射阿托品；

• 肠镜检查时突发窦性心动过缓，应考虑副交感神经兴奋所致，及时提醒内镜医师及时解袢，必要时中止操作；

• 关键在于及时发现处理。

（五）心肌缺血

• 消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血；

• 在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST段压低；

• 加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗；

（六）坠床

坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一；

严密监护，并始终妥善固定与保护患者是防止坠床的关键；

（七）其他内镜诊疗并发症

消化道黏膜擦伤或撕裂，消化道穿孔，气胸，气腹等。

在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉科医师积极有效地配合，沟通，共同完成诊疗操作。

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消化内镜镇静/麻醉的安全管理及注意事项

1.镇静/麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静/麻醉，完善知情告知相关文件。

2.镇静/麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。

3.镇静/麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。

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