输尿管软镜的基本操作

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Doizi, S. et al. (2022). Basic Techniques. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82351-1_4

输尿管软镜的基本操作

     半刚性和柔性输尿管镜检查的成功表现取决于基本的手术技术。在治疗上尿路病理学时，需要对肾内和输尿管解剖学有深入的了解，并了解输尿管镜器械设计，以实现手术目标。对输尿管镜检查期间操作细微细节的意识和关注即使在最具挑战性的病例中也能获得治疗成功。

无接触输尿管镜检查

    使用无接触技术进行输尿管镜下进入上尿路是优选的，特别是在诊断性输尿管镜检查期间，当需要清晰地看到腔室时，没有先前放置的电线或鞘的视觉伪影。输尿管镜的选择将影响外科医生执行该技术的能力以及独特的患者特征。成功执行无接触技术可以潜在地节省成本并降低程序发病率。

输尿管镜检查过程中的安全注意事项

      尽管输尿管镜检查在泌尿外科中应用广泛，但它对患者以及外科医生和手术室工作人员具有固有的风险。应使用“ALARA”的原则来理解和最小化对患者和外科医生的辐射暴露，以保持电离辐射剂量“尽可能低”。鉴于需要铅围裙作为个人防护装备，以及柔性输尿管镜检查的技术要求，随着时间的推移，腔肠病学家的肌肉骨骼健康面临风险，人体工程学解决方案需要改进。由于暴露于激光能量，辐射和潜在的液体飞溅污染，眼睛保护是一个额外的问题。

输尿管镜检查期间的基本操作

• 史蒂夫·多伊兹，，

• 埃蒂安娜·泽维尔·凯勒，

• Olivier Traxer， &

• 斯科特·胡博斯基

介绍

      在过去的四十年中，上尿路结石患者受益于许多技术进步，包括输尿管镜检查（URS）的发展，包括半刚性和柔性形式的输尿管镜检查（URS）。反过来，输尿管镜适应症已经扩大，包括上尿路病变（如尿石症和尿路上皮肿瘤）的诊断和治疗管理。为了确保输尿管镜检查期间安全有效的结果，必须采用某些基本原则。

一般注意事项

     无论是半刚性还是输尿管软镜术（fURS），该过程都从膀胱镜检查开始，以排除膀胱中的任何显着病变并确定输尿管口的位置和配置。此时，应考虑基线逆行肾盂造影 （RGP） 的表现，尤其是当预期有任何输尿管病变时。锥形导管或类似装置可以提供高质量的RGP，而无需用导线卡住输尿管口（图4.1）。此时，可以根据情况，将导丝放置在透视引导下，以用作工作线或安全线。如果需要，可以放置双腔导管，以允许工作和安全线。欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会指南通常都建议使用安全线，但承认各团体已经发表了关于输尿管镜检查安全表现的文章。一般而言，每当输尿管被认为有风险时，安全线特别有用，特别是如果存在输尿管病变或计划在不使用输尿管通路鞘的情况下手动取出输尿管镜下切除结石碎片。此外，使用安全导丝可确保进入收集系统，并有助于在输尿管或收集系统损伤（如输尿管穿孔或过度出血）的情况下插入支架。虽然安全线插入被认为是常规步骤，但不应将其视为微不足道的、死记硬背的或平凡的操作。过长的导线会导致表面擦伤，并导致收集系统出血，从而导致肾内腔腔室的可视化受损，使简单的病例变得不必要地困难（图4.2）。放置导丝后，应清空膀胱，以避免壁内输尿管受压，这将促进输尿管镜的通过。

图 4.1

锥形导管在输尿管口处提供密封，以允许逆行肾盂造影

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图 4.2

(a） 上尿路尿路上皮癌的输尿管镜可视化。（b）由于过度先进的安全丝放置导致表面出血，具有模糊的输尿管镜可视化的同一肿瘤

半刚性输尿管镜插入

     半刚性输尿管镜检查是影响远端输尿管病变的首选，因为输尿管软镜传统上倾向于在这方面弯曲，尽管具有改进的硬度的新型柔性模型不太可能这样做[3]。在通过膀胱镜检查确认输尿管口的存在、状况和大致位置后，可以插入半刚性输尿管镜。使用导丝，很容易识别输尿管口，从而促进输尿管镜的引入。对于泌尿科住院医师/受训者来说，重要的是要认识到，由于这些设备提供的放大倍率，半刚性输尿管镜的小幅运动会导致视频屏幕上的大运动，其倍数范围为30-50倍，具体取决于型号。在输尿管口水平难以插入的情况下，有两种选择便于范围引入。放置第二根导线以扩大镜子的通道（示波器在两根导线之间通过），或者URS可以在直接视觉下轻轻引导到第二根导线上。

     在进行半刚性URS时，重要的是要注意输尿管不是直管，而是在外侧至内侧和后向至前方向上均呈S形[12]。因此，半刚性 URS 的推进通常局限于骨盆边缘下方的输尿管中下部。如果试图推进到骨盆边缘以上，则不得用力进行内窥镜，这可能导致严重弯曲并导致半刚性输尿管镜损坏（图4.3）。此外，如果输尿管紧绷且内窥镜难以推进，重要的是不要用力器械，因为存在输尿管穿孔的风险。当感觉到任何阻力并且URS的进步受损时，放置输尿管支架进行被动输尿管扩张更安全，这使得继发性手术更容易在以后进行。

图 4.3

半刚性输尿管镜轴损坏，继发于输尿管镜推进过程中遇到的过大扭矩

输尿管软镜检查

     目前，我们可以区分两种类型的输尿管软镜（fURS）：光纤和数字。它们之间的区别在于图像中继和光传输。在光纤和数字 fURS 中，大多数制造商的型号都具有 3.6 Fr 工作通道（用于灌溉和使用附件仪器），并且通常具有尖端的双边 270° 主动偏转。

    一旦导丝就位，手术可以从半刚性输尿管镜检查开始，其优点是被动扩张远端输尿管，并且如果使用，可以帮助外科医生选择最合适的输尿管通路鞘（UAS）尺寸[13，14]。无论最初是否进行了半刚性输尿管镜检查，将 fURS 插入尿路的不同选择都是可行的。首先，fURS可以与导丝一起传递到肾脏。另一种可能性是在透视引导下通过双腔导管放置的第二根导丝或“工作线”引入fURS。另一种选择是在透视引导下放置UAS，并通过UAS插入fURS。在上尿路肿瘤管理的情况下，可以执行“无接触”技术。在这种技术中，fURS直接引入尿路，无需先前插入导丝，以避免任何创伤。在这些不同的 fURS 置入选项中，选择取决于手术适应症、结石负担（如果适用）、上尿路解剖结构和外科医生的偏好。

      放置UAS时，目标是促进多次清除结石碎片，最重要的是通过更好的液体流出提供灌溉，从而降低肾内压[15，16，17，18]。UAS的选择，包括大小和直径，取决于患者的解剖结构、所使用的输尿管镜和外科医生的偏好[19，20]。一些新设计的UAS没有放置两根导线用于UAS插入，而是只使用一根导线，其中工作导线变成安全导丝[21，22]（图4.4）。必须注意在UAS放置期间施加的力，因为输尿管擦伤或穿孔可能是强制操作的结果。UAS的最佳位置是其尖端位于输尿管近端或输尿管盆腔交界处下方，但不是通过它，因为这是输尿管中由于肌肉组织支撑最少而撕裂风险最大的部分。考虑到这些数据，建议根据fURS轴尺寸使用尽可能小的UAS。

图 4.4

输尿管通路鞘。内尖端的移除会自动将工作导丝作为安全导丝横向转换为护套

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      一旦将fURS放入肾脏，就从上腔开始探索集合系统，然后是中下腔。实际上，使用正确的三维运动组合，通过柔性输尿管镜检查可以到达上尿路潜在腔腔空间中的任何位置：（1）前进/后退，（2）输尿管镜偏转和（3）输尿管镜旋转。外科医生必须回忆起肾脏的正常旋转轴，以便在进行可弯曲的肾镜检查时预测肾盏的位置。在横向平面上，肾肺门向前旋转约30°，这意味着当患者处于背侧岩石切开术位置时，右肾和左肾的后肾都指向下。前盏横向定向（图4.5）。在右肾中，在内窥镜屏幕的左侧可以看到肾盏。因此，仰卧位是右前肾盏对于右倾显手的腔内泌尿科医生探索前肾盏的重要动作。相反，左前肾盏可见于内窥镜屏幕的右侧，这意味着在探索左肾时，内旋是必不可少的（图4.6）。牢记这些参数，熟练的观察者只需观察手术外科医生的手就可以预测柔性输尿管镜尖端的位置，这是培训泌尿外科住院医师和研究员的重要原则。

图 4.5

肾脏横视图显示肾门前旋 30°。注意后部花萼向下，而前部花萼则横向定向

图 4.6

惯用手内旋和仰卧，以改变可弯曲输尿管镜 （fURS） 远端尖端的方向。仰卧位对于 fURS 进入前右肾盏至关重要，当 fURS 进入左肾前部肾盏时，内旋至关重要

     激光碎石术期间要考虑的另一个输尿管镜规格是工作通道的位置，因为它从输尿管镜的尖端退出。大多数 fURS 具有 3：00 或 9：00 的工作通道位置。在右肾进行激光碎石术时，3：00的位置更有利于消融结石，因为重力位于3：00。然而，为了更好地粉碎位于右前盏的结石，建议使用9：00的工作通道位置。相反，对于左肾结石，建议使用 9：00 的工作通道，但前肾茚除外，其中 3：00 的工作通道更可取（图 4.7）。至关重要的是要认识到，只需旋转输尿管软镜即可操作工作通道出口位置。外科医生可以通过将输尿管镜旋转180°将3：00出口转为9：00出口。将光纤 fURS 与摆锤式相机配合使用时，只要相机保持在 6：00 位置，屏幕视图就会保持不变，而工作通道的退出位置会发生变化（图 4.8）。当使用数字输尿管软镜时，退出位置将在3：00位置保持恒定，但解剖结构将旋转180°，因为数码相机位于输尿管镜尖端的固定位置。

图 4.7

工作通道位置。（左）九点钟工作通道。（右）三点钟工作通道

图 4.8

(a）从带有摆式相机的柔性光纤输尿管镜观看。请注意12：00的光罩，激光光纤在9：00位置退出。（b）这对应于外科医生手中6：00位置的拇指杆。（c）柔性输尿管镜旋转180°，将光罩的位置改变为6：00，激光光纤在3：00位置退出，（d）拇指杆在外科医生的手中旋转。请注意，可视化的解剖结构的外观不会改变。（e） 与数字柔性输尿管镜相同的解剖视图显示12：00的电线和3：00的激光光纤。（f）这对应于外科医生的手和拇指杆在6：00的位置。（g）随着数字输尿管镜的180°旋转，解剖结构旋转，但不是激光光纤的退出位置，仍然在3：00，（h）而拇指杆在外科医生手中的12：00

柔性输尿管镜手术技术的最后一个细微差别是在手术过程中积极使用双手的绝对重要性。虽然这在内窥镜前进或后退期间似乎很明显，但在内窥镜旋转方面并不总是受到赞赏。当考虑右撇子显性输尿管镜医生时，大规模的旋转由右手完成。然而，左手负责更小尺度，更精确的旋转，这可以通过在靠近尿道口的左拇指和食指之间旋转输尿管镜轴来完成。正是掌握了这种左撇子操作，才成为最精确的输尿管镜医生。左旋时，担心损伤输尿管镜的轴是合理的，特别是当存在输尿管狭窄并导致轴旋转阻力时。正是以这种方式，我们看到纤维束的断裂或输尿管镜轴的显着扭结（图4.9）。在这种情况下，最好在输尿管被动扩张时离开支架并返回，或者使用一次性柔性输尿管镜。

图 4.9

(a）注意这个柔性输尿管镜的压碎的近端轴，用黑色箭头标记。（b） 近端轴压碎的特写视图。当外科医生用左手在近端轴上扭力以试图将输尿管镜旋转到直径较窄的紧密输尿管上时，就会看到这个问题。（c）通常这会导致纤维断裂

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结论

随着对肾内解剖结构和输尿管镜设计的了解，几乎上尿路的任何部分都可以通过输尿管镜检查进入。虽然概念不同，但半刚性和柔性输尿管镜在执行手术时具有共同的步骤，但在机动方面具有固有的独特细微差别。这篇综述提供了一些提示和技巧，以方便它们在当前实践中的使用。

输尿管镜检查的基本技术：无接触输尿管镜检查

• Nitin Sharma &

• 迈克尔·格拉索三世

     非接触式输尿管镜检查也称为“无导线无鞘”输尿管镜检查无接触输尿管镜检查。该技术首先用于无创诊断性输尿管镜检查，其基础是定义输尿管口和直视下，使用主动可偏转的输尿管软镜插管和穿过壁内输尿管。该操作在不使用导丝、输尿管扩张器或输尿管通路鞘的情况下进行，这可能会导致创伤，从而掩盖任何潜在尿路上皮病变的可视化。

Bagley等人是第一个在输尿管镜下接受上尿路尿路上皮癌（UTUC）治疗的患者引入无接触内镜监测的患者，目的是避免导丝或扩张器的任何偶然创伤（图4.10），从而遗漏小的输尿管病变[23，24]。在他的技术中，Bagley描述了首先放置一个小直径的半刚性输尿管镜来检查远端输尿管，通过刚性内窥镜引入导丝，直到远端输尿管的水平，最后通过一个输尿管软镜穿过该导线以检查更近端的收集系统。凭借更广泛的经验和改进的输尿管软镜设计，特别是更小的输尿管直径、更大的轴硬度（刚度）、改进的双向尖端偏转和更大的偏转半径，可以经常进行不带导丝或扩张的输尿管口直接插管。2004年，Grasso和Johnson首次描述了仅使用进行的无接触输尿管镜检查。适应症迅速从诊断扩展到大多数治疗应用，包括UTUC治疗和内窥镜碎石术。

图 4.10

输尿管软镜视图显示继发于钢丝创伤的尿路上皮表面线性红斑，因此可能使诊断性输尿管镜检查复杂化

技术和仪器

仪器

     小直径≤8 Fr 主动偏转输尿管软镜对于输尿管口的直接内窥镜插管至关重要。与数字仪器相比，基于光纤的柔性输尿管镜往往口径较小，因此采用这种技术通常更成功地放置在上尿路中。大多数柔性输尿管镜固有的标准3.6 Fr工作通道，允许与各种内窥镜附件（例如，篮子，电极，激光光纤等）同时清除无菌盐水冲洗剂。主内窥镜尖端偏转已经发展，拇指杆在两个方向上控制高达270°。美国的标准是拇指杠杆向下，内窥镜向下，而在欧洲，这被惯例逆转。二次偏转是内窥镜距离尖端约4-6 cm的硬度的固有弱点，它允许在肾内收集系统内夸大角度，以便进入最依赖的下极花苞。如果该二级偏转段太软，例如，使用无接触技术直接进入壁内输尿管上方可能仅限于继发于内窥镜屈曲。通过工作通道将导丝放置在内窥镜尖端将增加轴刚度，并且通常有助于在这种情况下。

技术

    可弯曲输尿管镜检查，特别是用于诊断目的，始于标准背侧碎石术位置的膀胱镜检查。定义解剖学标志物，包括三角形嵴，并收集膀胱尿液的汽运样本，用于怀疑尿路上皮恶性肿瘤的患者进行细胞学评估。逆行输尿管胃病造影通常使用5 Fr开放式输尿管导管和采用实时透视的稀释放射性不透明的造影剂进行，注意不要过度膨胀收集系统。然后，在通过可弯曲输尿管镜之前，膀胱完全引流，以尽量减少沿壁内输尿管的压力。

    主动可偏转的输尿管软镜直接进入减压膀胱。然后通过工作通道滴注足够的无菌盐水冲洗剂（通常为50-60 cc），以最小程度地将膀胱后壁从三角形中抬起，从而促进输尿管口的识别。再一次，如果膀胱过度膨胀并且壁内隧道受压，输尿管插管将更具挑战性。内窥镜在中线拉直，然后向孔口滚动，就像用直的血管造影导管插管一样。试图最大限度地偏转孔口将导致插管过程中轴屈曲，并可能阻止通过曲折或J钩壁内段。输尿管口在直接视力下用柔性输尿管镜轻轻插管，然后向近端方向，通常首先向上偏转，向内侧偏转以啮合，然后横向向下移动以穿过壁内输尿管。如果遇到输尿管蠕动波，通常需要短暂的停顿直到电波通过。

    采用无接触技术的上尿路测绘可提高诊断性输尿管镜检查的敏感性，从而最大限度地减少与导丝或扩张器创伤相关的假阳性。内窥镜直接进入肾内集合系统，该系统经过精心评估和映射。下极腥可能更难观察，特别是如果与锐性肾盂内凹角或长度（即>3 cm）有关。在这种情况下，最大主动尖端偏转和被动近端轴屈曲（即二次偏转）的组合通常有助于内窥镜放置。可以通过内窥镜的工作通道使用小等分试样的无菌盐水冲洗剂来清除碎片的光学场，并充分膨胀收集系统以进行检查。通常使用的简单灌溉系统基于两个可再填充的60 cc注射器，连接到带有标准Luer-lock端管的内窥镜的三通旋塞阀上（图4.11）。助理会滴注足够多的灌溉液，以清除光场，并根据具体的临床表现根据需要改变压力和流量。

图 4.11

(a） 两个 60 mL 注射器通过三通旋塞阀连接到灌溉管，可实现无缝、几乎不间断的灌溉，并具有无限的压力变化范围。（b） 三向旋塞阀的特写视图

在1994年一项包含500多项诊断性输尿管镜检查的系列研究中，大多数患者通过无接触技术对上尿路收集系统进行了全面检查[26]。

输尿管通路困难的修改：何时使用导丝和扩张器

    应始终认真尝试无接触式输尿管镜检查，以最大限度地提高诊断敏感性，但可能并不总是在技术上可行。许多临床表现将禁止直接内窥镜插管。及时定义这些并采用访问算法将提高每个过程的效率。膀胱镜评估是重要的第一步。下尿路表现包括针孔或狭窄的输尿管口、输尿管膨出、前列腺正中叶侵入性以及壁厚且由此引起的壁下输尿管曲折的膀胱小梁通常会抑制直接内窥镜尖端插管。在这些设置中，应使用更标准的访问技术。

    如果内窥镜可以直接进入孔口，但壁内曲率导致屈曲，从而禁止近端通过，则通过工作通道放置导丝以增加内窥镜轴的硬度或刚度，并充当最小的尖端丝状物。倾斜尖端的特氟龙涂层镍钛导丝（即斑马导丝，波士顿科学公司，Natick，MA）相对不可扭结和可操纵，并且具有足够低的摩擦系数，以促进内窥镜通过它。穿过壁内输尿管、曲折段或狭窄的孔口后，导丝被拔出，内窥镜检查以无接触方式继续进行。 如果输尿管镜不能通过狭窄的壁内输尿管，则需要扩张。最小直径的扩张器（≤12 Fr）对尿路上皮的创伤最小，因此是首选。通常，一个6-12的诺丁汉神父刻度扩张器穿过一个0.035英寸的倾斜尖端斑马导丝，正好穿过壁内隧道。或者，可以使用12-Fr，4厘米长的扩张球囊。如果这两种操作不令人满意，那么使用小口径半刚性输尿管镜直接检查，类似于Bagley历史上描述的技术，将允许远端输尿管检查，以及基于该仪器的刻度轴在直接视觉下扩张壁内段。

需要分阶段程序

     当所有其他方法都失败时，关于输尿管通路，放置内支架并返回进行第二阶段输尿管镜检查是减少输尿管创伤和相关并发症的重要策略。已经表明，在没有输尿管病理学的情况下，当使用小直径内窥镜时，无法通过输尿管镜进入上尿路的1.4%。根据我们的经验，活动性输尿管病理学将使这一比例提高到约6.5%[27]。某些临床表现（包括既往腹膜后手术、放疗引起的纤维化或邻近的肿瘤或炎症过程）可能会抑制输尿管镜在非扩张输尿管中的放置。在这种情况下，分期手术结合间歇性输尿管支架置入术通常有助于被动扩张和随后的无接触诊断性输尿管镜检查。

过程算法

无触式输尿管的适应症

诊断

1. 1.评估上尿路的异常成像和“填充缺陷”。

1. 2.外侧“原发性”血尿的评估：血尿局限于上尿路，无明显的病变或基于造影剂的尿路造影显示的“充盈性缺陷”，膀胱镜下从输尿管口排出血。诊断性输尿管镜检查是评估的首选检查。在这种情况下，无触摸技术特别重要，具有最大的诊断灵敏度。鉴别诊断包括状尖端血管瘤，采用电烙术电剥术治疗。

1. 3.尿路上皮恶性肿瘤：诊断性输尿管镜检查用于评估可疑病变患者或侧向细胞学检查以确定尿路上皮肿瘤。

1. 4.输尿管镜下UTUC治疗后的输尿管镜监测。

治疗的

1. 1.乌托普氏症的治疗

1. 2.输尿管镜碎石术

结果

与诊断性输尿管镜检查相比，治疗工作通常从上尿路的无接触输尿管镜映射开始。从肿瘤治疗到内窥镜碎石术，治疗性输尿管镜检查通常在不应用逆行导管和导丝操作或通路鞘的情况下进行。例如，一系列输尿管镜下碎石术手术在没有通路鞘的情况下进行，结石清除率为95%，且无重大并发症。

     2006年，Grasso等人发表了460例无接触输尿管镜检查（无线和无鞘）的结果，并将其与1000标准柔性输尿管镜检查的已建立数据库进行了比较[3]。在460例病例中，有108例[24%]病例事先安装了支架。在其余352例病例中，只有11%[54例]需要导丝或输尿管扩张才能进入输尿管。在该系列中，输尿管结石的成功率为99%-100%（近端结石99%，输尿管中远端结石100%），肾结石的成功率为91%-99%，具体取决于结石大小（<1 cm 99%，1-2 cm 95%，2 cm及以上91%）。较大的肾结石总是需要一个以上的阶段。该系列没有报告虚假通道或输尿管穿孔。没有一位患者出现任何重大并发症。只有5例患者有术后肾盂肾炎，需要抗生素治疗，3例有血尿，血尿自发消退， 而其他描述常规应用输尿管通路鞘的系列报告则定义了继发于输尿管壁创伤的并发症发生率较高。此外，在2000年，我们连续1000例常规采用无接触通路技术的软式输尿管镜检查病例中，没有穿孔或撕脱，输尿管狭窄率为0.4%[32]。

结论

     在诊断性输尿管镜检查病例中，应尽可能使用无接触技术，以最大限度地提高可视化效果并降低患者发病率。对于具有适当硬度的较小直径的柔性输尿管镜，在诊断性输尿管镜检查期间通常可以省略半刚性输尿管镜。应遵循逆行输尿管通路的分步方法，并应告知患者，即使使用当代小轮廓内窥镜，由于输尿管内切狭窄，有时仍需要第二阶段手术。

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