黑色素颗粒少的幼稚黑色素瘤一例分析 | 典型疑难病例分析

病例介绍

  患者情况：

患者女，61岁。7个月前无诱因出现发热，左侧鼻腔出血、鼻塞，流黄色或黑色鼻涕，无头痛，无面部疼痛、麻木，于当地医院对症治疗后发热、鼻腔出血好转，2个月前于山西大同市第三人民医院就诊，诊断左侧鼻腔肿物，行鼻内镜手术治疗，术后病理回报：恶性小细胞肿瘤，免疫组化倾向： 01 浆细胞肿瘤  02 恶性黑色素瘤 ，建议到上级医院会诊。 后到我院就诊，病理科会诊：左侧鼻腔恶性肿瘤，形态上考虑髓外浆细胞瘤。鼻窦CT示：左侧上颌窦及左侧鼻腔占位性病变，邻近骨质破坏，左侧中下鼻甲缺如。门诊以“左侧鼻腔恶性肿瘤”收入院，患者近4天来发热，体温最高39.1℃，自觉乏力，关节疼痛，二便正常。

  体格检查：

全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、破溃。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 肝脾肋下未触及。 全身未见黑色素痣。 专科查体： 鼻： 外鼻无畸形； 鼻中隔无明显偏曲，左侧鼻底及鼻前庭隆起，左侧鼻腔可见脓性分泌物，未见左侧下鼻甲，左侧鼻腔可见灰白色肿物，质地中等，触之无出血。 各鼻窦区无明显压痛。  咽部检查见左侧硬腭隆起，触之无出血，质地中等，咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生； 双侧扁桃体无肿大，无红肿或化脓； 悬雍垂居中，软腭对称，抬举良好。

实验室检查

  辅助检查：

血常规：WBC 4.17×109/L，RBC 3.64×1012/L，HGB102g/L，PLT 151×109/L。

肝功：丙氨酸氨基转移酶28U/L（7~40），总蛋白50g/L（60~85），白蛋白28g/L（35~52），白蛋白球蛋白比1.3（1.0~2.5），总胆红素9.5μmol/L（5.1~22.2），直接胆红素3.6 μmol/L（0~6.8）。血钙：1.94 mmol/L（2.13~2.71）。

肾功：肌酐（酶法）：36 μmol/L（45~84），尿素：2.69 mmol/L（2.78~7.14）。

免疫固定电泳：阴性。

肿瘤标志物：未测。

  骨髓检查：

骨髓：取材、涂片、染色良好。增生活跃，粒=7.5%,红=1.5%,粒:红=5:1。黑色素瘤占90.5％。

★该细胞：胞体大小不等，核圆或椭圆形，偏位，染色质细致，可见大而明显的核仁，多为一个，胞质量较多，灰蓝色，部分胞浆可见少许空泡，个别细胞质内可见少许灰蓝或蓝绿色颗粒（图1），极少数细胞质内可见大量颗粒状或块状灰蓝色颗粒（图2，3）。（骨髓片，瑞氏姬姆萨染色×1000）

粒系各阶段比例减低或缺失，形态大致正常。红系各阶段比例减低，形态正常。红细胞呈“缗钱”状排列。淋巴细胞比例减低，形态大致正常。巨核细胞及血小板不少。未见其他异常细胞及寄生虫。

图1

图3

图2

  骨髓片活检：见图4、图5。（骨髓片，瑞氏姬姆萨染色 ×600）

图4

图5

  影像学检查：

鼻窦CT：左侧上颌窦及左侧鼻腔占位性病变，邻近骨质破坏，左侧筛窦、筛板、中下鼻甲缺如。头部+躯干PET/CT，左侧鼻腔、上颌窦、筛窦代谢不均匀增高软组织密度影，考虑恶性病变，窦壁及硬腭受累不除外，并导致左侧后鼻孔及咽鼓管闭塞，左侧上颌窦内侧壁及左侧中下鼻甲破坏、消失。

临床诊断：恶性黑色素瘤

病例解析及讨论

恶性黑色素瘤是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤。临床上约60%是由黑痣恶变而来，以足底和肛周周围多见，以转移早、预后差为主要特点。其病理类型大多为有色素型，无色素型极为少见。转移性黑色素瘤常累及淋巴结，偶见先侵犯附近皮肤，最终转移至内脏器官。黑色素瘤广泛转移至骨髓比较少见。恶性黑色素瘤在全球的发病率越来越高，占所有恶性肿瘤的1～3%[1]。

转移性黑色素瘤常累及淋巴结，偶尔先侵犯附近皮肤，最终转移至内脏器官。常见转移部位是肺，其次为大脑、肝脏、骨髓、肠道[2]。黑色素瘤广泛转移至骨髓比较少见，Savage等[3]报道97例恶性黑色素瘤中5.4%出现骨髓累及，肿瘤主要来源于后腹膜、肛管、扁桃体、鼻腔、眼部黑色素瘤。

而其最常见的血液学表现为贫血，其次是血小板减少,全血细胞减少和外周血出现幼稚粒细胞及有核红细胞。有1例报道外周血出现肿瘤细胞。形态学表现为明显的大小不均，中等到明显的核形异常，胞浆色素颗粒可多可少，最显著的特征是具有明显的大核仁。Wolff等[4]报道1例白细胞显著增多的骨髓转移性黑色素瘤，可能是骨髓肿瘤浸润，肿瘤细胞产生的细胞因子或其他介质引起白细胞增多。也有黑色素瘤伴自身免疫性中性粒细胞和血小板减少的报道[5]。

大多数恶性黑色素瘤骨髓转移均可找到原发病灶，不明原发灶的骨转移性黑色素瘤较少，约占5%～15%。免疫组化检查对恶性黑色素瘤的诊断具有重要意义，常用标记为波形蛋白、S-100蛋白、黑色素瘤抗体（HMB45）、A103、黑色素细胞酪氨酸酶、小眼相关转录因子[6]。证实颗粒为黑色素颗粒的最常用方法是证实颗粒含黑色素相关的 MART-1基因产物及黑色素基质蛋白GP 100 ，分别为T细胞识别的黑色素瘤抗原（Melan A）或A103抗体， HMB45抗体免疫组化染色阳性。（图6 HMB45染色 ×40，图7 Melan A染色 ×40  ）

图6

图7

无颗粒型的黑色素瘤约占黑色素瘤的2%~3%，也有学者认为，这种黑色素瘤的变异型侵袭性更强，更易广泛转移[7]。骨髓受累的无黑色素黑色素瘤变异型极为少见。文献报道可以白血病形式出现，外周血可发现大量黑色素瘤细胞[8]。且有报道黑色素瘤非特异性酯酶强阳性，似急性单核细胞白血病[9]。其在骨髓中的形态学为胞体大小不等，核圆形、椭圆形或不规则形，偏位，染色质细致，核仁大而明显，胞浆量丰富，灰蓝色或深蓝色，部分细胞胞浆内可见空泡[8-11]。

Friedman M等报道，无颗粒型黑色素瘤，可像骨髓瘤[12]。这与我院患者的黑色素瘤细胞的形态类似，但低倍镜下仔细患者的骨髓涂片，发现个别瘤细胞细胞浆内可见少许灰蓝或蓝绿色，颗粒状或块状的黑色素颗粒，这提示个别细胞向下分化。典型黑色素瘤的浆内黑色素颗粒颜色为棕黄色或棕黑色。骨髓涂片外观为棕褐色或棕黑色[13-14]。

因此，骨髓涂片外观为棕褐色或棕黑色，油镜下为可见颗粒状或块状棕黄色或棕黑色颗粒时，极度提示为黑色素瘤。而当临床有骨质破坏，骨髓涂片发现细胞偏位，具有大而明显核仁，部分浆内可见空泡的肿瘤细胞时，应仔细寻找细胞是否有蓝绿色或棕黄色颗粒，若存在，也提示有黑色素瘤的可能，若不存在，黑色素瘤亦不能排除，特别是不要误诊为多发性骨髓瘤，最终证实均需做骨髓活检。