内瘘穿刺针间距那些事儿（文末征求意见）

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--“血液透析那些事儿”第200篇原创 

通路再循环是影响透析充分性的重要因素，正确的选择动静脉内瘘的穿刺间距，能有效避免通路再循环，当穿刺点之间的距离越小，通路再循环量越大，两针间的距离越大，发生再循环的可能性越低，同时也需要看到穿刺点的间距越大，操作可选择的范围可能越小，即认识到他的两面性。

有作者提出针距＞10cm能显著降低通路再循环，因此在操作中常受针距的干扰，穿刺点的选择受限于某个区域，在有限的区域内重复内瘘穿刺，造成内瘘血管壁受损，因单位面积内的穿刺次数是导致血管病变的主要因素，重复穿刺使血管壁弹性成分受损，血栓形成机化后，该部位组织移位延长，久而久之造成某区域的内瘘血管动脉瘤样扩张，瘤的边缘腔狭窄，承受压力小，加上血液高流量的刺激导致血管内膜增生日趋严重最终导致内瘘功能丧失，形成局域穿刺，是被不推荐的。因此,穿刺间距较大时可减少通路再循环发生率，达到充分透析，但穿刺点的选择范围缩小，导致重复穿刺某一位置，易致假性动脉瘤等并发症。

穿刺点间距越小，通路再循环量越大，同时对于护士操作来说也是非常不易。有研究发现，当穿刺点距离<4cm，给内瘘穿刺带来困难，穿刺针固定受限，拔针时不易操作，易引起失误，且通路再循环的发生概率增加，从而影响患者透析充分性。

洪晶晶[1]研究显示，动静脉穿刺针间距≥8.0cm时，尿素清除指数、尿素下降率较对照组明显升高(P<0.05)，同时可显著提高透析充分性(P<0.05)。因此，当穿刺点间距≥8.0cm时，既可减少通路再循环的发生，达到充分透析，又可提高穿刺成功率，减少假性动脉瘤的发生，延长内瘘寿命。

王莉[2]等研究发现：增加动静脉内瘘的穿刺距离可提高血液透析患者透析充分性。在A-V内瘘穿刺时，穿刺点应相距10 cm以上，再循环率可< 5%。研究认为，当血流量< 600ml / min时，再循环的发生会随着两针之间的距离缩短而增大，当两针间距>10 cm时基本不会发生再循环；还有研究认为，动静脉针之间的距离越远越好，最好能够>11cm或避开内瘘血管选择其他静脉作为回路，如果必须在同一条血管上进行穿刺时，两针间距应>8cm，以减少再循环率。研究结果显示：增加穿刺距离，使动静脉内瘘的穿刺距离相距10cm以上，可以有效地减少A-V内瘘的再循环，从而提高维持血液透析患者的透析充分性。

在2015年出版的【中国血液透析充分性临床实践指南】：也指出动静脉穿刺针间距太小也是增加通路再循环进而影响透析充分性。

血液净化手册（左力主编）：动静脉穿刺针距离一般在5-10cm以上。

2021sop中：动静脉穿刺点间距5cm以上为宜。

结：

对于实际临床工作而言，统一的认识如上所述，动静脉穿刺点距离越远越好，通路再循环可以控制在最小，透析充分性相对更好，但也受到肾友血管通路血管条件的影响，“理论很骨干，实际很残酷”，不能落实好的想法也是无能为力了。对于血管条件良好的肾友，合理计划性穿刺动静脉内瘘，采用绳梯穿刺法，既能保障透析效果也能延长内瘘“服役期”。整体而言，动静脉穿刺点间距如果能在10cm以上更好，起码在5cm以上，对于穿刺者来说成功穿刺很重要，计划穿刺更重要。也希望肾友了解自己血管情况，共同管理与维护。

引发另外的一个问题：穿刺点间距，如果穿刺点在一条血管上、两条血管上，对于间距的测量来说，是不是有所不同？（或者说，上述所说的间距是面对一条血管来说的还是两条血管呢？），欢迎留言讨论！

【参考】

[1]洪晶晶. 血液透析穿刺针间距对透析充分性的影响[J]. 心血管病防治知识(学术版),2017,(18):124-

[2]王莉,彭红云,周彬,祝胜郎,李就鸿,曾华韫,李金艳. 不同动静脉内瘘穿刺间距对维持性血液透析

者透析充分性的影响[J]. 现代临床护理,2015,14(05):12-14.

[3]血液净化标准操作规程2021版

[4]中国血液透析充分性临床实践指南（中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组）

[5]血液净化手册（左力主编）

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