心脏瓣膜病介入中心联合多学科行急诊TAVR挽救危重主动脉瓣狭窄患者

现年69岁的张先生于8年前开始出现活动后胸闷、喘憋的症状，在当地医院诊断为“心力衰竭、阵发性心房颤动”，予药物治疗效果不佳，此后活动耐力逐年下降，4年前当地医院再次就诊，诊断 “主动脉瓣重度狭窄”，建议手术治疗未同意。1周前感症状明显加重，静息状态下即感胸闷、喘憋，活动耐量差、无法下地活动，夜间需半卧位入睡，且经常憋醒；食欲差，每天进食、进水量很少。先后辗转多家医院，治疗效果欠佳，憋气症状渐进加重。经多方打听，张先生了解到北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心对危重瓣膜病患者的诊治经验丰富，慕名前来我院就诊。在进入急诊抢救室过程中，张先生突发室性心动过速，伴意识丧失，血压无法测出。情况紧急，急诊科医师立刻给予胸外心脏按压，并紧急电复律，使患者恢复窦性心律，血压维持在90/50mmHg左右。急诊科医师施救及时，使情况暂时转危为安。但患者病情危重，随时可能猝死，急诊科医师立即联系心脏瓣膜病介入中心收入院。

入院查体，患者精神萎靡，半卧位，呼吸急促，测血压95/67mmHg，心率95次/分，听诊右肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心律绝对不齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。化验结果示BNP 3875pg/ml、Cr 112umol/l、Hb 155g/l。心脏超声结果显示：主动脉瓣钙化、中度狭窄并中度反流，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（中度），全心增大、普遍运动减低，LVEF 20%，左室收缩末内径50mm，Vmax 392cm/s，平均跨瓣压差 32mmHg。院前胸部CT：双侧胸腔积液，右上肺慢性炎症，右下肺叶肺不张。心电图：心房颤动。初步诊断：1.心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄（重度）伴反流（中度） 二尖瓣反流（中度） 三尖瓣反流（重度） 肺动脉高压（中度） 心功能IV级 心源性休克 2.心律失常 阵发性心房颤动 3.2型糖尿病 4.肺部感染 5.肾功能不全。

入院后1小时患者病情开始恶化，血压降低至70/50mmHg，憋气症状加重，给予多巴胺5ug/kg/min持续泵入，血压稳定在85-95/50-60mmHg，但憋气持续不缓解，并逐渐加重。心脏瓣膜病介入中心主任宋光远查房分析：患者主动脉瓣重度狭窄诊断明确，病史较长，4年前就建议外科手术治疗，但是患者拒绝手术，错过外科手术时机。由于患者主动脉瓣重度狭窄长期未得到解决，目前平均跨瓣压差为32mmHg，EF20%，提示患者心脏功能严重受损，心肌收缩力减弱，表现为经典的低流速低压差重度主动脉瓣狭窄。患者心衰反复发作，并且伴有室速，若不及时干预，随时可能猝死。患者外科手术风险高（STS评分20.3%），最佳方案为急诊经导管主动脉瓣置入术（急诊TAVR），解决血流动力学障碍。当时，心脏瓣膜病介入中心的第一台TAVR手术已经开始，接受手术的是一位83岁高龄的射血分数低（EF 29%）的高危患者。在手术紧张进行的同时，宋光远主任立刻安排科室医生分头准备急诊手术：1）联系心外科、体外循环科、麻醉科、导管室、超声科、输血科、重症监护室等多学科团队商讨手术策略及应急预案；2）向患者家属交代病情及手术风险；3）由于患者情况危急，心衰重，难以平卧，难耐受CTA检查，利用已有胸部平扫CT图像术前初步行瓣膜相关数据分析；4）由于疫情防控的要求，瓣膜装配工程师不能进入导管室，由科室医生自行完成瓣膜装配。  

利用胸部CT进行瓣膜数据分析  

各项工作紧张而有序的展开。上午10点，在宋光远主任主持下进行了多学科讨论，制定手术方案如下：1）气管插管全麻行急诊TAVR手术， ECMO小组、心外科医师备台；2）根据术前胸部CT、术中食道超声、主动脉造影评估主动脉根部结构，选择球囊及瓣膜型号；术中应用超声引导穿刺股动脉，然后行腹主动脉造影选择手术入路；3）术中行冠状动脉造影，评价冠状动脉病变情况；4）患者血流动力学不稳定的情况下，及时应用ECMO辅助。  

13:15，前一台TAVR手术刚刚顺利结束，患者随即进入导管室，此时患者血压84/56mmHg、心率105次/分。病情紧急，麻醉医师李书闻、王建愉凭借过硬的功底，快速完成桡动脉穿刺测压、深静脉置管、诱导麻醉及气管插管；超声科张纯主任，送入食道超声进行细致的检查；导管室付佳清护士长带领护士李想、韩立红，技师徐卫星同时完成了监护、导尿、仪器术前准备；介入医师进行消毒、器械准备以及瓣膜装配；ECMO小组也已经完成准备工作。13:35准备工作就绪，在宋光远主任带领下，手术团队迅速而有条不紊的完成股动静脉穿刺、置入鞘管、安置临时起搏电极、主动脉窦造影、导丝跨瓣、冠脉造影等一系列操作。接下来就要对患者狭窄的主动脉瓣进行球囊扩张，这是手术中风险很高的步骤，因球囊扩张时需要快速起搏心室，而患者心功能储备差，短暂的起搏也可能造成循环崩溃；所以需要整个手术团队密切配合，以确保万无一失。随着宋光远主任的口令“起搏、扩张、造影、抽瘪、停起搏”，刘新民、姚晶医生密切配合迅速完成球囊扩张，球囊扩张后患者血压立即升至100/60mmHg。随着球囊导管的撤出，刚刚组装好的瓣膜随即送入患者体内。宋光远主任、刘新民医生、姚晶、苑飞医生密切配合，逐步释放瓣膜，最终瓣膜完美释放，位置理想。复查经胸超声提示瓣膜工作良好，心功能即刻有明显改善，左室射血分数由术前的20%提高到29%。从患者进入导管室到瓣膜释放仅仅用了50分钟。在完成手术入路的缝合后，患者返回心脏瓣膜病介入中心重症监护病房。  

Step 1.降主动脉造影  

Step 2.主动脉根部造影及调整机位  

Step 3.冠状动脉造影  

Step 4.球囊扩张  

Step 5.瓣膜初始定位  

Step 6.瓣膜共3次释放  

Step 7.降主动脉再次造影  

术后第二天即拔除患者临时起搏电极，解除压迫绷带。患者自觉憋气症状明显好转，患者感叹终于可以平卧躺下，并开始下地活动。复查肌酐85umol/l，肾功能也在术后明显改善。血压也稳定在100/60mmHg左右。  

该患者的成功救治，首先得益于安贞医院多学科团队通力协作，体现了团队配合的默契与专业技术的精湛。另一方面，宋光远主任带领的瓣膜介入团队具有丰富的介入诊疗经验，是手术成功的重要保证。在各类瓣膜病患者的诊治过程中，团队积累了大量的经验；从术前准备、手术过程的各个细节，到围术期患者管理，不断优化改进流程，并注重患者的个体化管理，使得多名高风险患者，最终转危为安。特别是在新冠疫情的特殊时期，心脏瓣膜病介入中心的医生为了不影响患者手术，利于业余时间潜心学习，熟练掌握了瓣膜装配技术，这名患者的成功救治，也得益于医生平时辛苦的付出。急诊TAVR手术，作为救治危重瓣膜病患者必不可少的方式，对多学科团队的配合及瓣膜介入团队的专业技能提出更高的要求，并将更好地服务于更多患者。  

宋光远（右二）团队手术中  

专家简介

宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

教授，博士生导师，心脏瓣膜病介入中心主任

专业擅长：主动脉瓣狭窄、二三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，世界中联专业委员会心血管介入协会 委员，中国结构周核心工作组秘书长，亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员，中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员，中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员，欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员，德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员，美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家。

主要进行退行性瓣膜病介入治疗、复杂冠心病介入治疗，糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等系列研究，2015.2-2016.7 美国Cedars Sinai Medical Center博士后学习，累计完成TAVR手术超过1000例，其中TAVR+PCI一站式治疗100余例，累计完成LAAC超过200例，其中LAAO+PCI一站式治疗50余例，主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成CT分析2000余例，包括TAVR和LAAC，为全国提供临床和科研支持，带教省级医院横跨30余省市60余家，主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题，研究成果在ESC、CHC和CIT等大会报告，发表论文20余篇，共计他引110余次，发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中; 21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊），参与编写、翻译多部书籍，主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。《结构性心脏病集萃2020》。

中心介绍：

首都医科大学附属北京安贞医院是治疗心肺血管疾病为重点的三级甲等综合性医院，心血管内、外科手术例数名列全国综合医院第一，在全国心血管领域处于领军地位，也是全国较早开展瓣膜病介入的医院之一。安贞医院心脏瓣膜病介入中心应时而生，荟聚了安贞医院院内以及全国范围内的结构性心脏病的菁英专家，着力于各类心脏瓣膜性疾病的介入治疗，打造心脏瓣膜病介入领域重点学科。

安贞医院心脏瓣膜病介入中心是年轻的科室，现拥有医生15名，护士12名，集合了安贞医院以及全国的一批成熟的结构性心脏病的术者和医生团队，核心小组成员来自影像科、超声科、麻醉科、导管室、康复团队等多个科室，最大程度上在开展手术的同时保证病人的安全性，让病人得到最佳的治疗效果，同时通过瓣膜病介入中心，可以更好做到质控以及病人的中远期管理。

打赏