输尿管镜钬激光碎石术技术

2022-07-14 11:12

输尿管镜钬激光碎石术技术

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Hubosky, S.G., Calio, B.P. (2022). Complications of Ureteroscopy. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82351-1_10

Thomas J. Hardacker &
Scott G. Hubosky

钬：钇铝柘榴石（Ho：YAG）激光器，加上日益精制的小口径输尿管软镜，使得在整个泌尿生殖道中取出和碎裂宝石成为可能。在2120nm的波长下，钬激光能量可以使尿路结石的任何组成碎片，并且已被证明与其他方式（例如电液碎石术（EHL））相比，产生相对较小的结石碎片。钬激光器主要通过光热机制诱导石头碎裂，通过光子通过激光纤维转移到石头内的水中，在那里它们被吸收并最终以热量的形式释放能量。激光光纤有不同的尺寸，通常用于输尿管镜手术的200至365μm。虽然通常更昂贵，但200μm纤维允许增强灌溉流动，从而可能实现更好的可视化。此外，较小直径的纤维可以减少对最大输尿管镜偏转的抑制，这在治疗下极结石时特别有用。在将半刚性或输尿管镜安全地部署到输尿管或肾盂后，通过工作通道放置激光光纤并定位，使得在输尿管软镜尖端之外很容易看到尖端。当激光光纤的尖端与石头接触时，钬激光能量在激活时发挥最佳功能，从而导致能量的有效转移，表现为石头碎裂。激光对结石治疗的产生的影响是两个变量的函数，即能量（J）和频率（Hz）。每种方法都可以根据破碎的整体意图进行调整，并导致两种不同但不相互排斥的处理方法的描述 - 除尘（低功率，高频设置）和提取碎片（高功率，低频设置）。除尘的好处可能包括减少手术时间、降低成本和减少输尿管创伤，因为它避免了多次篮子尝试从收集系统中取出所有结石碎片。切块术可显示切碎的益处包括更高的无结石率，以及输尿管镜检查治疗后结石事件可能较少。此外，它允许进行结石分析，指导未来的代谢预防。

粉末化

粉末化技术利用输尿管镜尖端的精细运动来系统地消融结石的外围。在这样做时，目标是产生类似于灰尘的细颗粒，并在手术后自发通过（图5.9）。该策略利用低功耗和高频激光设置来获得最佳结果，通常为0.2–0.4 J和20–80 Hz [103]。这些设置，加上较长的脉冲宽度，可降低反流，从而产生更小的碎片[42，104]。产生可自发通过的细小颗粒可减少反复上镜尝试的潜在输尿管创伤，理论上可减少相关的手术时间。

图 5.9

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2 cm 肾结石的除尘技术。（a）在处理前用激光光纤准备好的结石。（b）在石头的外围涂漆，表明有条不紊地碎裂。（c）相对于365微米激光光纤产生的小碎片（右）

随着结石的尺寸逐渐减小，传递的能量最终将超过剩余的微积分，从而导致结石运动增加。剩下的部分可以破碎和提取，也可以使用其他技术进一步减少，例如“爆米花”。“爆米花”是一种技术，其中多个结石碎片在狭窄的肾盏内进行处理，激光设置为1.0 J和20 Hz[105]。激光光纤在距离碎片几毫米的地方被激活，导致微积分迅速反弹并与光纤接触，导致进一步的碎片。爆米花设置的一个同样重要的优点是，它散布了最小的产生的石头碎片，这些碎片可以聚集成在肾盏中，从而更容易检测仍然需要进一步细化的碎片。通常，小于 3–4 mm 的结石碎片被认为足以自发通过。可以采用几种技术来测量处理后剩余结石碎片的大小。首先，外科医生可以根据所使用的激光光纤或安全线的大小直观地测量任何产生的碎片。其次，如果将任何碎片装箱并取出，则可以在提取后测量这些碎片，从而大致了解剩余碎片的大小。正在进行的研究涉及在输尿管镜检查期间准确测量结石碎片的新型软件，已被证明在0.2mm范围内是准确的，并且有可能有助于客观的术中结石大小评估。

碎片化和取石

碎裂和取石的目的是制造出足够小的石头碎片，可以用取石篮或抓取器安全地移除。在实践中，目标是完全去除所有结石碎片，以便患者不会因未来的结石生长而出现任何病灶，也不会有任何颗粒可能引起疼痛或在自发通过期间需要重新干预。钬激光设置通常在0.6-1.0 J和6-10 Hz之间，外科医生从较低的能量和频率开始，并在必要时增加，具体取决于结石特性。这些设置已被证明会导致较大的结石碎裂尺寸，这是提取的理想选择。靶向结石的中心，使用激光光纤将结石固定在尿路上皮壁上，目的是形成连续的一半，然后可以提取[108]。根据结石尺寸，使用输尿管输送鞘（UAS）来帮助进行多次上镜尝试，以清除剩余的结石（图 5.10）。

图 5.10

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激光破片，通过篮子提取去除3至4 mm之间的碎片

碎裂和取石是有益的，因为它与粉末化相比具有更高的无石率，这有几个优点。首先，任何剩余的石块碎片都可以作为未来结石生长的缺点，这种方法可以避免这种情况。其次，留在收集系统中的结石颗粒会引起疼痛，偶尔需要在自发通过期间进行重新干预。此外，去除结石碎片可以进行代谢分析，这在咨询患者未来的结石预防措施时可能是有益的。尽管有这些优点，但由于多次上笼尝试，这种技术会导致手术时间增加，特别是在结石负担大的情况下。

结论

一些研究在比较粉末化和碎裂技术时检查了无石率。一项回顾性综述发现，与碎片化相比，包皮组的计划外就诊率增加，但仅包括输尿管结石，且术后支架不常规放置[109]。在最近的前瞻性多机构研究中，尽管包皮组的结石面积较大，但两种技术之间的无结石率在多变量分析中没有显着差异，术后并发症（包括症状或需要再次干预）也没有差异[42]。此外，与碎裂相比，除尘使手术室时间缩短了44%（约38分钟）。此外，在打粉时，输尿管通路鞘（UAS）是可选的，这是一个额外的好处，因为UAS放置并非完全无害，并且在高达13%的病例中导致输尿管壁平滑肌层的侵犯。

显然，每种技术都有其各自的优点和风险。对于较小的结石，使用结石提取破片似乎更有效，尤其是输尿管中的结石，通过有限的上笼尝试即可安全地去除所有碎片。这样可以降低未来宝石形成的风险，因为所有碎片都从收集系统中移除，不会为未来的宝石生长留下任何污点。此外，正如一些研究所建议的那样，这可能导致术后症状和计划外就诊减少[109]。对于较大的宝石，除尘似乎更有效，其中去除所有碎片需要大量的上笼和增加的手术时间。该技术可实现高效的结石消融，与碎屑相比，无结石率明显相似[42]。最终，这两种方法在治疗尿路结石方面都有用处，根据具体情况，不应将其视为相互排斥，而应视为互补。较新的激光发生器现在制造具有双控制踏板等功能（图5.11），允许外科医生根据需要在除尘和碎片设置之间无缝切换。

图 5.11

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