输尿管镜术后：短期和长期评估

输尿管镜术后评估：短期和长期

• Etienne Xavier Keller，， 

• Vincent De Coninck， 

• Steeve Doizi & 

• Olivier Traxer

短期

患者监护

   输尿管镜术（URS） 后短期并发症监测的基本方案包括生命体征参数监测（心率、血压、呼吸频率和体温）、疼痛评估和尿液目视检查。在没有膀胱导管插入术或早期导管停药的情况下，需要确保适当的自发排尿。未识别的肉眼血尿使患者面临失血识别延迟的风险，并且由于膀胱内血凝块滞留而面临急性尿潴留的风险。

门诊或过夜住宿

    20世纪90年代初首次在门诊就诊时报告URS。对于高达78%的患者，这种策略在没有并发症的情况下似乎是可行的。患者的选择通常基于合并症、手术复杂性和社会因素。术后疼痛和当天再入院的预测因素包括延长手术时间、输尿管支架置入术、双侧手术以及除输尿管远端以外的任何结石位置。值得注意的是，输尿管镜检查后对患者最致命的威胁是潜在的全身炎症反应综合征（SIRS）。对于 URS 后疑似 SIRS 高风险的患者，应仔细监测，并考虑过夜。

SIRS 和脓毒症

    SIRS 由免疫系统全身释放炎症细胞因子引起，诱发一系列事件，通常导致发热、心动过速、呼吸急促、白细胞释放以及最终危及生命的器官功能障碍。至于URS，SIRS通常是传染性侮辱的结果，这反过来又定义了败血症。高达3.4%的URS患者可能因泌尿生殖系统感染而意外再入院，这似乎与术前支架置入术和手术时间有关[71]。值得注意的是，尽管中游尿培养阴性，但在URS时可能存在未识别的上尿道定植。泌尿科医生必须对SIRS和败血症的定义充满信心，以便发现体征和症状，确保及时治疗这些疾病。直到最近，脓毒症的定义是存在4个SIRS标准中的至少2个，并伴有确诊或疑似感染[73，74]。2016年，在一篇共识文章中提出了脓毒症的更新定义，放弃了SIRS标准的使用[75]。这项新提案以存在危及生命的器官功能障碍为前提，并遵循顺序器官衰竭评估（SOFA）评分。该更新的定义在死亡率方面具有优于SIRS标准的预测有效性[76]。SOFA 评分的一个主要限制是参数检索的复杂性，这可能导致脓毒症的识别延迟。因此，提出了“快速SOFA”评分（qSOFA）。表5.3提供了SIRS标准，SOFA和qSOFA评分的比较概述。

表5.3 脓毒症标准的比较

术后支架置入术

URS期间机械应力引起的输尿管壁水肿可能会损害从肾脏到膀胱的尿液运输。可能导致疼痛、感染、计划外再入院和紧急手术减压。因此，URS术后，短期输尿管支架置入术已成为一种常见的常规，但患者的选择尚未得到充分确立[77]。目前有证据表明，尿石症既往史以及近期或复发性感染是URS后无支架后发病的有力预测因素。关于输尿管支架置入术的利弊的大多数证据都来自对输尿管通路鞘（UAS）的研究。UAS外径（11.5-18 Fr）和天然输尿管直径（6-9 Fr）之间的差异解释了UAS对输尿管壁水肿的倾向，这在术后72小时似乎最为明显[14，78]。使用UAS后输尿管支架置入术与较低的总疼痛评分和再干预率相关[79，80]。最近一项关于URS的meta分析证实，术后支架置入术的患者计划外就诊的风险显著降低[81]。术后支架置入术的持续时间尚未确定，但全球问卷调查研究中85%的应答者将在7日内取出支架[82]。术后支架置入术与刺激性泌尿症状和血尿的风险较高相关[83]。为降低输尿管支架相关的发病率，已经做出了许多努力，但材料特性、几何形状、长度和导管涂层变化均未成功[84，85]。近期报道提示α受体阻滞剂、抗胆碱能药或两者联合使用可充分减轻刺激性泌尿系统症状。未来的研究不应质疑术后支架置入术的益处，而应检查哪些危险因素可能预测在省略支架时URS后是否需要再干预。应注意对输尿管镜操作后输尿管壁损伤的严重程度进行评分，并将其作为术后支架何时真正指征的可能预测指标。

长期

残留结石病的评估和管理

清除所有结石和碎屑应是任何活性结石处理的目的。然而，对于临床上微不足道的残留片段（RFs）的定义尚无共识。此外，成像方式和手术后检测它们的确切时间还有待持续争论。从历史上看，体外冲击波碎石术后<4 mm的RFs被认为是临床上不显著的，因为它们具有自发通过的潜在能力[90]。在长期研究中，很明显，RF容易再生长和再干预[91，92]。最近的一项多中心分析显示，对于在 URS 后诊断为任何大小的射频的患者，17 个月内的再干预率为 29%，总体并发症发生率为 44%。计算机断层扫描（CT）是目前术后评估的金标准，因为RF的敏感性几乎为100%，而肾-输尿管-膀胱（KUB）X线平片（KUB）为71%，超声检查（US）为53%[93]。CT的缺点是特异性相当低，为62%，这是由Randall斑块和实质内钙化的假阳性解释引起的。根据目前获得的证据，根据与结石再生长、并发症和再干预的相关性，可以对残留的>4mm肾碎片提出积极的再干预。

输尿管狭窄

现代 URS 中输尿管狭窄的患病率和发病率尚不明确，目前可用的证据是基于使用早期设备的几个研究。术后输尿管狭窄的预测因素包括受累水肿性输尿管结石和输尿管穿孔，受累结石是输尿管穿孔的常见危险因素[95，96]。最近的一项meta分析表明，与充气碎石术相比，钬：钇铝-柘榴石（Ho：YAG）激光碎石术后输尿管狭窄形成的风险更高[21]。一种解释可能是Ho：YAG碎石术对输尿管壁的潜在热损伤[97]。关于UAS，输尿管狭窄形成的风险迄今尚未明确，但可能与UASs外径增加有关。由于狭窄形成与尿转运障碍引起的临床体征出现之间的时间变化很大，因此建议术后进行常规临床和超声评估[37]。此外，应充分告知患者，以便在 URS 后出现长期胁腹痛的情况下考虑就医，这可能是肾盂积水的症状。

结论

输尿管镜治疗结石病的方法包括对患者负责任的术后护理。任何进行URS的泌尿科医生都必须对术后短期和长期评估的各个方面感到满意。该方法将最大限度地提高结果并最大限度地减少发病率。

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