DRG改革多地再“提速”，速览实施全流程指南!

　　据悉，近期广东全面开展DRG/DIP医保支付方式改革，在先期启动的试点城市不断巩固改革成果的基础上，其余市今年全部开展DRG/DIP支付方式改革，将提前两年实现全覆盖。

　　此外，合肥市分批分次持续扩面，在总结经验的基础上，逐步将DRG付费国家试点工作扩面至包含了三级、二级及一级共95家医疗机构，基本实现覆盖所有符合条件的住院医疗机构。

　　DRG支付方式改革的扩面提速，将有效提高医保基金使用效能，激励医疗机构主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

　　实施DRG是一个动态调整与监测的过程，是涉及医院各个部门的系统工程，下面为大家整理DRG实施全流程，以便理解，帮助已经或即将进入DRG付费的医疗机构更快适应医保改革的节奏。

　　1、数据采集

　　DRG实施过程中，采集数据是不同的。

　　医保结算清单作为医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证，是DRG数据环节中不可或缺的一环。

　　填写医保结算清单时大部分项目可由HIS系统病案首页数据库直接导入，但有部分因填报要求不同，需要区分填报。

　　2、DRG分组细化

　　医保结算清单通过数据传输接口上传到DRG分组器，上传过程前，需要着重重视的是本院ICD编码和医保版编码的映射。

　　DRG分组器根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组。

　　整个细分过程，实际上就是从MDC到ADRG，再到细分DRG的过程。

　　分组完成后，医保部门会向医疗机构反馈入组结果：正常入组、未入组、QY病例，对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单调整后重新上传、重新分组。

　　DRG医保支付运营监管可全程实时监控费用，进行费用结构分析，将费用控制在合理范围内;分组器本地化适配，精准预分组，通过分组算法，规则引擎，智能辅助入组;

　　从费用风险、不合理行为、病案质控三方面进行预警;

　　3、DRG组相对权重分配计算

　　分组结束后，就要计算每个DRG组的相对权重，依据其资源消耗程度所给予相对应的权值。

　　通常情况下，根据历史数据法来计算DRG基础权重，例均费用数据实施前三年按7：2：1计入的方法。在这种方法下，某DRG组权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用。

　　例均费用越高，DRG组权重越大。由此可见，权重代表了各DRG组的资源消耗大小，也在一定程度上反映了各DRG组的疾病治疗难度。

　　4、通过点数(费率)计算费用

　　区域费率的计算是通过年度医保基金推算出医保病人年度住院总费用，再根据历史数据测算各类试点医院预计DRG出院病人数和总权重，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。

　　有的地方使用得是DRG点数法，本质都是相同的，都是用于计算权重价值，从而计算医保需要支付给医院的费用。

　　因此，每个DRG组的定额就是该组权重与费率(获得点数)的乘积。

　　5、DRG结算

　　DRG组定额包含了包括目录外费用、起付线等在内的医疗总费用，因此要通过结算细则去规定医保机构如何与医疗机构进行结算。

　　DRG付费方式下，可能存在医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，这就需要医保机构制定配套的监管考核办法或者审核系统去规范DRG下存在的医疗违规行为的发生。

　　通过组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源使用效率、费用控制等方面综合监管医疗机构。此外，还要进行阶段性改革效果的评估工作，以优化DRG建设实施成果。

　DRG医保支付运营监管可通过多维度指标检测和趋势分析，对全院医保盈亏情况进行分析，全面掌握医保基金使用情况;统计医院全部学科发展情况，分析各学科的发展、分布，帮助医院分析关注优势病组/病种，增强优势，发现不足，全面发展。

　　DRG实施中注意事项

　　1、代码统一

　　区域内的代码一定要统一，已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码，要求使用医保版ICD-10和ICD-9-CM3;

　　2、病案质量

　　在病案-编码-收入关系链中，病案质量通过编码影响DRG入组、DRG权重来影响医保费用结算金额，产生蝴蝶效应;

　　3、信息互联

　　整个建设过程涉及到DRG分组系统、医保结算系统、医院HIS系统、电子病历系统等多个系统的业务数据流交互和传输;

　　4、分组维护

　　DRG分组本身需要随着疾病发展变化持续动态更新和不断优化，才能真实反映临床实际和资源消耗情况，因而需要定期对DRG细分组进行维护更新，做及时的细分组调整工作。