【麻醉热点】颈动脉狭窄

颈动脉狭窄 病例 形式：回顾病例分析     

患者，女，82岁，因近几次短暂性脑缺血发作，发现左侧颈内动脉再狭窄70%，拟行颈动脉支架置放（carotid artery stenting,CAS）。4年前患者曾行左侧颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）。其病史特点为：显著高血压，高胆固醇血症，2年前因冠状动脉疾病行冠状动脉左前降支和回旋支支架植入术。药物治疗包括美托洛尔、赖诺普利、辛伐他汀、氯吡格雷和阿司匹林。其早前颈动脉内膜剥脱术于全身麻醉下实施，以雷米芬太尼持续输注，氧化亚氮和低浓度七氟烷吸入维持麻醉。近来患者出现了几次偶发的一过性黑蒙。颈动脉超声和数字减影血管造影证实其左侧颈动脉再狭窄70%。医生选择颈动脉支架置放术来扩张和支撑狭窄的血管。在静脉镇静和局部浸润麻醉下暴露患者右侧股动脉，实施颈动脉血管成形和支架植入术，同时使用大脑保护装置尽可能使动脉粥样硬化斑块脱落使远端栓塞的发生率降到最低。成功实施颈动脉支架置放术后，患者生命体征稳定，转入重症监护病房。术后2小时，患者突发右侧肢体无力。开始持续输注肝素48小时；同时口服阿司匹林和氯吡格雷维持治疗。手术后3天，患者接受了右侧腹股沟探查并股部血肿引流术，同时输注2个单位浓缩红细胞。颈动脉支架置放术后10天，患者出院转入护理机构。

病例讨论  

针对有症状和无症状的颈动脉狭窄，CEA是一种非常有效的治疗方法。已有几项研究显示对于狭窄＞60%的有症状患者，颈动脉内膜剥脱术治疗效果优于内科治疗，在实施颈动脉内膜剥脱术的医疗中心，其并发症的发病率和死亡率较低。血管外科学会联合委员会已经规定，实施该外科手术的机构应该有一个综合的脑卒中死亡率标准，无症状患者＜3%，有症状患者＜5%，早前曾脑卒中患者＜7%。针对颈动脉狭窄，CAS和颈动脉腔内球囊成形术作为一种微创方法被引进，避免了高风险患者外科手术和全身麻醉相关风险。颈动脉支架置放术避免了颈部切开导致的脑神经损伤或术后伤口感染。然而与颈动脉内膜剥脱术相比较，颈动脉支架置放术在引进当初，其在降低后继神经系统并发症方面的有效性尚未确定。最近几项研究和荟萃分析显示，颈动脉内膜剥脱术可以安全实施，与颈动脉支架置放术相比在术后3个月和6个月其脑卒中或死亡风险更低。多数外科医师认为，无论是低风险还是高风险的颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜剥脱术都是治疗的“金标准”。

CEA

在横向阻断颈内动脉后，颈动脉内膜剥脱术需要纵向切开累及的动脉血管。通过向头侧延伸切除动脉内膜而去除斑片，直到所有的斑片被切除。为了降低再狭窄的发生率，许多外科医师运用补片来进行血管成形，实施CEA（其中几个显示出较好的效果）。用一块自体静脉血管片，或者是合成材料来封闭切开的动脉。运用补片来进行血管成形显著地降低了围手术期脑卒中或死亡，围手术期再狭窄以及长期再狭窄的风险。

在颈动脉内膜剥脱期间，麻醉的目标就是通过优化术中大脑和心肌灌注来预防脑卒中和围手术期的心肌梗死。虽然在颈内动脉夹闭期间来自对侧颈动脉的血流经由大脑Willis环能够维持充足的脑灌注，钳夹将导致有症状的半脑缺血，几率为10%~15%。

针对CEA的最佳麻醉方案尚未确定（表19.1)。提倡运用局部麻醉（包括颈深或颈浅丛的阻滞，局部浸润麻醉，或者联合使用）降低围手术期心肌梗死的发生率，维持术中血流动力学稳定，减少住院时间和住院费用。然而这些结论都没有经过大规模的随机临床试验来证实。通常，清醒患者在颈动脉阻断期间的反应代表了神经功能监测的“金标准”，因为其在颈动脉阻断期间能够可靠地显示脑缺血体征。尽管该推测可能正确，但是还未经任何循证医学资料证明。此外，技术因素如：颈部短粗，高颈动脉分叉或动脉扭曲以及患者情绪焦虑或激动等可能限制了局部麻醉的应用。在美国，超过90%的患者是在全麻下实施颈动脉内膜剥脱术。可能大多数临床医师将继续选择全身麻醉来实施颈动脉内膜剥脱术，直到新技术的优越性超过以往的技术。

在CEA期间，各种各样的监测/方法用于评估脑灌注是否充足。这些包括脑电图或者体感诱发电位，经颅多普勒，和残肢压力测量。这些方法没有一个是绝对可靠的，均不能可靠地发现术中脑缺血或者预测术后脑卒中。残肢压力测量和脑血氧定量法对于发现脑缺血因低敏感性和低特异性而被放弃。经颅多普勒监测技术要求较多，而症状与获得的血流信号不相符。然而，16导联脑电图监测在颈动脉内膜剥脱术中是一种可靠和有效的神经功能监测。总之，术中监测的选择并没有外科因素那么重要，因为在颈动脉阻断期间的脑缺血并不是引起围手术期脑卒中的常见原因。绝大多数神经系统损伤继发于围手术期血栓栓塞事件（如病例所述）。

CAS

CAS （图19.1）是治疗颈动脉狭窄的一种微创方法，起初是为了避免高危患者手术和全麻的风险而引进的。当前，颈动脉支架置放术也仅仅在其评估临床试验有效性的患者中得到了认可。它被推荐用于有临床症状的严重心、肺疾病（严重的缺血性疾病或充血性心力衰竭），高龄（>80岁），或部分因为解剖因素导致的CEA实施困难的患者。然而循证医学指出，与颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架置放术在术后30天内有较高的死亡率或脑卒中率，在术后一年内有较高的脑卒中率和死亡率（图19.2)。此外，颈动脉支架置放术仅仅在实施手术困难的特定的情况下显示其优越性，例如CEA后再狭窄，根治性颈部手术术后，颈部放疗术后，合并严重心肺疾病的患者。当前，颈动脉支架置放术应该仅仅在有经验的大型专科医疗中心内开展，在这些医疗中心里，血管成形和支架置放术可以用于具有特殊疾病仅适合非手术治疗的筛选患者。与 CEA 相比较，CAS的优点之一是较低的脑神经损伤发生率（虽然局部并发症例如腹股沟血肿较常见）。

颈动脉支架置放术的麻醉通常是实施局部浸润麻醉合并或不合并监护性麻醉与镇静。颈动脉球囊扩张时可能出现心动过缓，通过球囊放气和静脉给予抗胆碱能药能够有效的缓解。脑保护装置的使用（伞或是球囊来截获栓子）能减少手术相关的脑缺血的发生率。

关键信息

1．总的来说，与颈动脉支架置放术比较，颈动脉内膜剥脱术显示出较低的脑卒中，心肌梗死和死亡风险。

2．基于现有的证据，颈动脉支架置放术应该保留，用于合并严重心脏疾病的高危患者或者解剖因素导致的手术实施困难的患者，例如颈动脉内膜剥脱术后再狭窄，根治性颈部手术术后，或颈部放疗后。

3．虽然许多患者能够在静脉镇静和联合颈浅/颈深丛阻滞下安全的实施颈动脉内膜剥脱术，但是颈动脉内膜剥脱术通常是在全麻下实施的。相比之下，颈动脉支架置放术主要是在静脉镇静和局部浸润麻醉下完成的。

问题

1．与颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架置放术与以下哪项最相关？

A ．局部并发症发生率较低

B ．非致命性脑卒中的频率较高

C ．术中低血压

D ．围手术期心肌梗死发病率较低

E ．较少的脑神经损伤

答案：B

2．对于颈动脉内膜剥脱术来说局部麻醉优点是：

A ．住院花费局麻高于全麻

B ．围手术期脑卒中发病率局麻低于全麻

C ．颈浅丛阻滞最易实施

D ．具有较高的全麻转换率

E ．在颈动脉闭塞期间允许与患者交流

答案：E

3．在颈动脉闭塞期间，以下哪项最易发现脑缺血？

A ．残肢压力测量

B . 脑血氧定量法

C . 16导联脑电图分析

D ．经颈静脉氧饱和度

E . 运动诱发电位

答案：C

笔记/关勇

排版/叮当丸子麻

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