博医聊 | BSH2022：经典型霍奇金淋巴瘤一线治疗指南

最近，英国血液学会（BSH）对霍奇金淋巴瘤（HL）一线治疗指南进行了更新，相较于前一版本（2014年版），更新后的指南侧重于诊断为经典型HL成年患者的临床管理。更新后的主要内容整理如下，供广大读者参考。

治疗前评估

建议

1. 血液学评估应包括HIV、乙肝和丙肝检测（IA）；

2. 建议应用PET对患者进行分期，通常情况下无需进行骨髓活检（IA）；

3. 早期患者应分为预后良好患者或预后不良患者（IA）；

4. 晚期患者应确定其IPS评分（IA）；

5. 对于有生育需求的患者，应在适当情况下为患者提供生育力保存/咨询（IA）。

注：IA：IA级证据

早期疾病管理（I期和II期）

随机试验表明，与单独放疗相比，联合治疗可以更好地控制肿瘤生长。德国霍奇金研究组（GHSG）将患有纵隔淋巴结大肿块或结外疾病的IIB期患者视为晚期患者，不建议采用早期预后不良患者的方案进行治疗。然而，国际上两个最常用的HL预后评分系统略有不同（表1-2）。此外，“纵隔淋巴结肿大/大肿块”的定义在不同研究组之间也略有不同：根据欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）标准，T5/6的纵隔胸廓比>0.35，英国国家癌症协会研究所（NCRI）和GHSG的标准为纵隔胸廓比>0.33。

表1

表2

建议

1. 应确定预后因素，将患者分配到预后良好或预后不良的亚组（IA）；

2. 对于早期预后良好患者，标准方案为2个周期的ABVD（多柔比星、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪），随后进行中期PET（iPET）（IA）；

3. 对于早期预后良好和iPET（-）患者，标准方案为总共2-3周期的ABVD后进行放疗（IA）；与放射肿瘤学家讨论后认为，在此类患者中省略放疗可能更合适。此类患者应共接受3/4个周期的ABVD（IA）；

4. 对于早期预后不良患者，标准方案为2个周期的eBEACOPP（博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼+泼尼松）和2个周期的ABVD，随后进行PET扫描。PET（+）时采用放疗（IA）；

5. 对于早期预后不良患者，替代治疗为2个周期ABVD后iPET。若iPET（-），则进行1-2个周期的ABVD联合放疗，或总共完成6个周期的化疗，后4个周期为AVD治疗不联合放疗（IA）； 对于2个周期ABVD后PET（+）的早期患者，应考虑进行2个周期的eBEACOPP，然后进行放疗（IA）；

6. Deauville评分1-3被视为完全代谢缓解（CMR）（IB）。

晚期疾病管理（III期和IV期）

III/IV期HL患者的标准治疗为联合化疗。伴有纵隔淋巴结肿大/大肿块或结外疾病的IIB期患者通常也作为晚期疾病进行管理。对于16-60岁患者，最常见的治疗选择为ABVD和eBEACOPP。eBEACOPP比ABVD毒性高，不适用于60岁以上患者。PET在评估中期反应和相应地调整治疗方案中至关重要。青少年和青年（TYA）患者（16-24岁）的最佳治疗方案尚不清楚，60岁以上患者的最佳治疗方案也尚未确定。

建议

1. ≤60岁的晚期HL成年患者初始治疗为ABVD或eBEACOPP，并在2个周期后进行iPET（IA）；

2. ABVD或eBEACOPP这两个方案的选择，取决于一系列因素，尤其是患者的个体风险状况以及患者对两种方案之间毒性/疗效的平衡（IIB）；

3. 对于接受ABVD治疗的患者，若iPET（-）（Deauville评分1-3），则应在剩余的4个治疗周期中省略博来霉素（IA）；

4. 对于接受ABVD治疗的iPET（-）患者（Deauville评分1-3），放疗的益处尚未确定，但可考虑进行放疗（IIB）；

5. 对于接受ABVD治疗的患者，若iPET（+）（Deauville评分4-5）且无进展，则应考虑4个周期的eBEACOPP治疗（IB）；

6. 对于接受ABVD治疗的iPET（+）患者（Deauville评分4-5），应考虑治疗结束后进行放疗（IIB）；

7. 对于接受eBEACOPP治疗的患者，若iPET（-）（Deauville评分1-3），则应再接受2个周期eBEACOPP治疗，或4个周期ABVD治疗，无需放疗巩固（IA）；

8. 对于接受eBEACOPP治疗的患者，若iPET（+）（Deauville评分4-5），则应完成总共6个周期的eBEACOPP治疗；

9. 对于考虑使用eBEACOPP治疗的患者，可用甲基苄肼代替达卡巴嗪（IIB）；

10. 对于iPET（+）（Deauville评分4-5）的所有患者，需在治疗结束后进行PET扫描，若结果为阳性，则应根据临床情况和多学科会诊讨论考虑进行活检或区间扫描和/或放疗（IB）；

11. 在治疗中出现进展性疾病的患者应考虑通过移植强化治疗（IA）。

HL放疗

放疗可降低接受ABVD治疗的早期患者的复发风险。

建议

1. 受累野放疗（ISRT）是国际公认的HL联合治疗中的治疗标准（IA）；

2. GHSG推荐的早期预后良好患者的放疗剂量应为20Gy（IA）；

3. 大多数其他适应症的放疗剂量为30Gy，但对于获得部分缓解（PR）的患者，可考虑将放疗剂量增加至36-45Gy（IA）；

4. 在早期和晚期HL中，应根据个体风险状况以及毒性与疗效间的平衡来考虑是否进行放疗（IIB）。

TYA患者管理

建议

1. TYA患者可根据儿科或成人方案进行治疗，具体方案取决于治疗中心的诊疗水平以及患者对方案之间毒性/疗效平衡的看法（IIB）；

2. 在制定治疗计划时，应与患者讨论器官毒性、继发性肿瘤和影响生育能力的长期风险（IA）；

3. 若治疗前时间允许，应转诊给生育专家，保留生育能力（IA）。

妊娠期HL治疗

建议

1. 应与产科/新生儿科对患者进行联合管理（IB）；

2. 分期和疗效评估应根据临床表现和放疗剂量进行调整，以减少胎儿受到的辐射（IB）；

3. 将化疗推迟到分娩后进行并不是标准方案，应谨慎进行（IIB）；

4. 除非有明确的禁忌，否则ABVD为首选方案（IB）；

5. 如果可行，放疗应推迟到分娩后（IB）。

老年HL治疗

建议

1. 应根据合并症评估工具来判断老年患者是否适合接受联合化疗，该评估工具应区分“体弱”和“非体弱”患者（IIB）；

2. “体弱”患者通常不应接受基于蒽环类药物的联合化疗，苯丁酸氮芥、长春花碱、甲基苄肼和泼尼松（ChlVPP）方案可能更适合（IIB）；

3. “非体弱”患者应接受基于蒽环类药物的联合化疗，根据是否达到完全缓解（CR），来决定是否进行放疗（IB）；

4. 对于老年“非体弱”患者，可采用ABVD方案治疗，但应注意博来霉素的使用，且首选方案为AVD（IB）；

5. 对于早期和晚期老年患者，若PET（-），则应将ABVD治疗限制在3个周期内（IIB）；

6. 对于某些特定患者，包括CHOP和ACOPP在内的蒽环类药物方案可能适用（IIB）。

HL患者PET相关

建议

1. PET缓解应根据Deauville评分和代谢缓解类别进行报告（IB）；

2. Deauville评分1-3被视为CMR（IB）；

3. iPET（+）患者应在治疗结束时进行PET以确认缓解状态（IB）；

4. 建议在二线治疗前进行活检或区间扫描以确认Deauville评分4/5患者的残留病灶（IB）；

5. 推荐使用标准PET图像重建（如有序子集最大期望值法）进行报告（IB）。

其他

建议

1. 对于大多数患者，中性粒细胞减少无需延迟ABVD治疗（IB）；

2. 在一线治疗后，通常对患者进行≥2年随访（IIC）；

3. CT或PET监测在随访中作用尚未得到证实（IB）；

4. 应告知HL患者第二肿瘤、心血管疾病和肺部疾病的终生风险增加（IB）；

5. 36岁以下接受乳房组织放疗的女性，应在放疗后8年或25岁时开始接受乳房筛查（IB）；

6. 接受颈部和上纵隔放疗的患者应定期进行甲状腺功能检查（IB）；

7. 应讨论治疗对患者生育能力和/或绝经状态的影响，并酌情提供转诊以及寻求专家建议（IB）；

8. 患者应终生输注辐照血液制品（IB）。

参考来源：Follows, GA, Barrington, SF, Bhuller, KS, Culligan, DJ, Cutter, DJ, Gallop-Evans, E, et al. Guideline for the first-line management of Classical Hodgkin Lymphoma — A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022; 197: 558– 572. https://doi.org/10.1111/bjh.18083

内容来源 | 医脉通血液科

排版 | Winnie