【衡道丨干货】卵巢透明细胞癌中的一招鲜——树莓小体

病理诊断，是个综合所有可用证据、确定是否可以得出某一特异诊断并排除其他可能的过程。诊断过程中，相关证据越充分、得出的结果越可靠；但不容置疑的是，有时候某些特殊表现却可以提示、甚至直接得出某种具体诊断，可以将其通俗的称为“一招鲜”。

武汉市黄陂区中医医院 强子医生

美国威斯康星医学院病理专家Ronen等曾在 Ann Diagn Pathol 杂志通过一个实际病例介绍了一种独特镜下形态---树莓小体（raspberry body）在卵巢透明细胞癌病理诊断中的意义。为帮助大家更好的了解相关问题并应用于临床实践，来自武汉的强子老师将该文要点编译介绍如下。

病例展示：

患者为48岁女性，因盆腹腔疼痛入急诊。既往一年半至两年左右的时间内，月经周期不规则、食欲减退、腹部逐渐膨隆。CT检查示右侧盆腔内有一5.9*6.9*7.3cm囊实性肿物，可能来源于卵巢。子宫多发肿物，极可能为平滑肌瘤。盆腔超声也可见类似表现，且证实右侧盆腔肿物为卵巢来源。血清CA125显著升高。

图1. 盆腹腔CT检查，右侧附件查见一大小5.9*6.9*7.3cm囊实性肿物，考虑为卵巢来源。

根据上述情况，行开腹探查并子宫切除、双侧输卵管-卵巢切除、双侧盆腔及主动脉旁淋巴结清扫，并行腹膜活检、大网膜切除、腹腔冲洗。右侧卵巢及输卵管送冰冻切片检查，大体所见卵巢肿物符合术前影像学所见，卵巢外表面光滑，连续切开可见棕褐色肿物，切面实性为主、局灶囊性，散在0.2cm至0.8cm的乳头状凸起。肿物有部分坏死。病理科行印片、Diff-Quick染色，同时取材两块进行冰冻切片检查。

印片中，可见中等量非典型细胞，呈有黏附性的簇状表现，细胞大小不一，核浆比高，细胞核卵圆形并有显著核仁。细胞簇围绕在异质性（metachromatic）透明小体周围，形似树莓。

图2. 术中印片检查，细胞中等量，黏附成簇；细胞大小不一，核浆比大，细胞核卵圆形，有显著核仁。细胞围绕在透明小体周围，整体形态类似树莓。

冰冻切片中，肿物细胞丰富，结构不一，具体如乳头状、实性、管状-囊性。肿瘤细胞上皮样，胞质嗜酸性，核浆比高，细胞核卵圆形、不规则、并有显著核仁。冰冻切片中也可见前述细胞外透明样变物质，但相对罕见，且难以与坏死碎屑鉴别。冰冻切片诊断为“倾向于高级别上皮源性肿瘤”。

图3. 冰冻切片检查，可见肿瘤富于细胞，呈囊实性结构并伴坏死，有乳头状区域；乳头衬覆上皮性细胞，胞质粉染、核浆比高，细胞核卵圆形、不规则并有显著核仁。

图4. 冰冻切片中也可见细胞外透明物质；但冰冻切片中很难找见，且与坏死碎屑之间很难准确鉴别。

常规切片中形态学表现与冰冻切片类似，即多种结构表现的肿瘤，且常规切片中胞质更加透明、有靴钉样改变，且罕见胞质内透明样小球；同时发现罕见的细胞外透明样变物质。免疫组化检查，瘤细胞表达CK7、napsin A，不表达ER和PR，p53为野生型表达。

图5. 福尔马林固定、石蜡包埋组织切片，镜下可见衬覆子宫内膜的囊腔，伴乳头状突起；乳头衬覆细胞胞质透明，核浆比高，有显著核仁。

图6. 常规切片中，极少许区域也可见细胞外玻璃样变物质。

图7. 本例免疫组化，CK7阳性（A）、napsin A阳性（B）；ER（C）、PR（D）不表达，p53呈野生型表达（E）。

综合上述结果，本例诊断为子宫内膜异位相关的透明细胞癌，FIGO分期IA期（pT1a,pN0，cM0）。

小结：

由于部分卵巢肿物难以术前明确诊断，因此术中冰冻切片病理诊断对于临床治疗极为关键。诸多研究表明，术中冰冻切片诊断对于卵巢肿瘤的敏感性及特异性较好，但由于具体病种的形态学表现多样、不同病种之间有显著形态学重叠，因此病理医师做卵巢恶性肿瘤冰冻切片诊断时可谓“压力山大”。

具体到卵巢透明细胞癌来说，子宫内膜样癌、高级别浆液性癌伴透明细胞特征等，均需进行鉴别。不过后两者免疫组化一般ER阳性、napsin A和HNF1β阴性；部分肿瘤的细胞胞质嗜酸性，但并无特征性的透明细胞。需要注意的是，冰冻切片中胞质嗜酸的细胞在福尔马林固定石蜡包埋切片中可能表现为胞质透明的细胞，这可能是由于标本处理过程中糖原丢失所致。术中印片细胞学检查可以作为冰冻切片的良好补充。具体来说，印片细胞学检查速度快、花费少，且不会有冰冻切片的常见缺陷，如冰冻假象、耗费组织等。有研究比较了2年时间内卵巢肿瘤术中细胞学诊断和冰冻切片诊断的结果，发现二者在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性之间相似。

具体到本文病例来说，术中细胞学标本还提供了冰冻切片中不易见到的信息：除恶性上皮细胞外，还可见细胞外异染的小球样物。这些玻璃样变的小球周围有恶性细胞，形态学类似树莓果而称为“树莓小体”。本文原作者称，树莓小体仅见于女性生殖道的透明细胞癌，因此如果细胞学标本中可见非典型上皮细胞和树莓小体，则可做出透明细胞癌的诊断。

树莓小体是基底膜物质沉积形成的。有研究检查了17例卵巢原发透明细胞癌，所有病例均可见树莓小体，且其免疫组化IV型胶原和层黏连蛋白阳性。该研究中在其他上皮性肿瘤未见树莓小体，也支持这一特征对于卵巢透明细胞癌诊断的特异性。此外，该研究还发现伴乳头状生长模式或细胞核为高级别的肿瘤中树莓小体更为显著。

参考文献：

Ronen N, Singh R, Giorgadze T. The value of 'raspberry bodies' in intraoperative cytologic evaluation of adnexal masses for the diagnosis of clear cell carcinoma of the ovary: A cytological-pathological correlation. Ann Diagn Pathol. 2022;59:151948.

doi:10.1016/j.anndiagpath.2022.151948

设计：鹏飞

编辑：颖

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