恶性肿瘤术后是否要采用靶向或免疫治疗？常见的三种情况

恶性肿瘤术后，患者和家属最担心的就是转移复发，除了采用辅助化疗之外，通常医生也希望在术后采用靶向或免疫治疗减少肿瘤复发转移率，增加治愈机会。但是，正如辅助化疗在恶性肿瘤术后存在滥用现象，同样地，靶向和免疫治疗也存在着滥用，甚至更为严重。

所以，本文要和大家强调下，选择术后的靶向和免疫治疗需要慎重，在肿瘤患者有指征时，也就是符合使用条件时才建议进行。规范的治疗很重要，如果是明确无效的靶向和免疫在术后使用，不仅仅增加花费，还会增加副反应和风险，甚至可能导致死亡率有所上升。

此外，大家要有这个概念，晚期肿瘤状态和肿瘤术后状态是不同的，晚期肿瘤的有效药物用于术后辅助，未必会起效，只能说可能有效。术后是否需要靶向或免疫治疗，通常需要依据肿瘤类型和分期、有时还要依据肿瘤病理特点来判断。

目前，临床恶性肿瘤术后患者采用靶向和免疫治疗，可以分成三种情况：

第一种：有III期临床试验证实，属于权威指南推荐的治疗，也就是术后有明确指征使用靶向或免疫治疗可以减少转移复发。    

常见的有以下几种情况：

1. 肺腺癌术后患者

如果要采用奥希替尼靶向治疗，需要满足2个条件：分期IB期或以上，存在EGFR敏感突变。

2. 肺腺癌和鳞癌术后患者

如果要采用阿替利珠单抗免疫治疗：需要分期为II-III期且术后病理测定PDL1表达1%以上。

3. 乳腺癌术后患者

如果要采用赫赛汀治疗，无论分期都可以（除外原位癌），需要满足HER-2过表达。（乳腺癌术后最为复杂，还有帕妥珠单抗、奈拉替尼、奥拉帕利、T-DM1等药物，在不同的指征下建议使用，比较复杂，在此不做讨论）

4. 食管鳞癌

目前建议的是同步放化疗后序贯手术，手术病理未达到PCR的患者，后续建议纳武单抗单药免疫治疗。

除此之外，肾透明细胞癌、胃肠道间质瘤和黑色素瘤在术后也依据是否存在指征，考虑靶向或免疫治疗。

注意：明确在术后可以采用有效的靶向和免疫治疗的肿瘤类型并不多，大多数恶性肿瘤术后其实并不需要加靶向或免疫。

第二种：尚无III期临床试验证实术后有效，但已经发现该类型肿瘤晚期时使用靶向或免疫效果很好，因此推测可能用于术后治疗也有效，也就是试验性应用。    

1. 肝细胞肝癌术后

在2022年NCCN指南中，肝细胞肝癌术后尚没有III期临床试验证实任何靶向或免疫药物有效。但是，近些年靶向和免疫药物的进展，仑伐替尼+PD-1抑制剂方案在晚期肝细胞肝癌取得了不错的疗效，因此推测可能在术后也能起效。

2.dMMR/MSI-H的胃肠癌术后的PD-1抑制剂治疗

dMMR/MSI-H的胃癌和肠癌性质特殊，对比普通的胃肠癌，对化疗效果差，对免疫治疗效果好。因为比例低，因此很难找到足够的该类患者进行术后免疫治疗的研究，目前没有III期临床试验的结果证实术后患者使用PD-1抑制剂有效。

但是，目前已经发现晚期的dMMR/MSI-H的胃癌和肠癌使用PD-1抑制剂效果非常好，因此推测在dMMR/MSI-H的胃癌和肠癌术后使用也可能有效。

注意一点：这些情况都只是推测在术后有效，是因为这些靶向和免疫已经证实在晚期时属于最有效的药物，并以此做出推测，尚未经严格检验以证实，只能说在术后也很有可能起效。凡是这种情况，医生有责任向患者和家属详细交代真实的治疗现状，以及解释为什么这么推荐。需要告知这是试验性应用，可能成功，也可能失败。

这种情况实际上属于超适应症使用，并不属于目前的指南标准，但在解释清楚，取得患者和家属的同意下，使用并不违背医学诊疗原则。

第三种：既没有III期临床试验证实术后有效，又在该类型肿瘤晚期时使用效果也较差，这就不建议用于术后，否则就属于术后的滥用或者错误使用。    

这就是我经常指出的术后滥用靶向和免疫治疗，既没有III期试验证据，又已经证实晚期肿瘤时使用的效果也很差，当然不能用于术后辅助治疗，如下所示：

1. 结直肠癌根治术后患者

部分医生会建议使用贝伐珠单抗、爱必妥、安罗替尼和PD-1抑制剂，但这是错的，I-III期结直肠癌术后（普通类型，不是特殊的dMMR/MSI-H）患者目前不推荐任何靶向和免疫。

这些靶向和免疫在晚期的结直肠癌中效果已经证实并不好。不仅如此，以前曾列举过III期临床试验，指出结直肠癌根治术后患者使用贝伐珠单抗、爱必妥单抗反而会出现副反应增加和死亡率升高，相当于出现了反效果，当然不建议在术后使用。

同样，安罗替尼和PD-1抑制剂（针对普通pmmr/MSS肠癌）的疗效比贝伐和爱必妥更差，显然也不适合用于结直肠癌术后，这是显而易见的乱用。

2. 胃癌根治术后患者

部分医生会推荐患者使用阿帕替尼、安罗替尼，但这是错的，I-III期胃癌术后患者目前不推荐任何靶向治疗。因为目前已经证实这些靶向药物对于晚期胃癌的效果都不好，延长的生存期很短，阿帕替尼只是胃癌的三线靶向，反复治疗无效后再考虑使用。安罗替尼甚至没有胃癌的适应症。这种情况下就直接用于术后辅助治疗，显然也是乱用。

3. 胰腺癌根治术后患者

部分医生会推荐用安罗替尼、PD-1抑制剂，同样也是错的。安罗替尼和PD-1抑制剂对胰腺癌的效果非常差，甚至都不是晚期胰腺癌推荐的治疗药物，当然更不应该用于术后辅助治疗。

以上这些情况都是既没有III期临床试验，又被证实疗效差的靶向和免疫药物，因此强烈不建议让患者使用，属于滥用。 

问题是，确实有不少医生会胡乱推荐，滥用的情况并不少见。因此，患者和家属需要留意，在术后被推荐靶向或免疫治疗时，建议多问几位医生的意见，切莫被像第三种情况一样，被用了没有证据且疗效很差的药物，还茫然不自知。这种真是增加了无谓的花费和痛苦，生存率反而还更差。

所以，最好是在该肿瘤类型中，晚期的时候使用证实效果很好的靶向或免疫药物，并且经III期临床试验证实在术后使用也有效，再用于术后的辅助治疗，把握最大，疗效最确切。也就是，在术后用靶向或免疫之前，看看到底有无使用指征。