快报｜年龄/胸腔积液ADA比值和其他指标在鉴别诊断结核和恶性胸腔积液中的作用

作者：周九鹏，杨元利，张永峰，刘恒，窦权利

第一作者及单位：周九鹏，西安市胸科医院神经结核科

通讯作者及单位：窦权利，西安市胸科医院神经结核科

Age : pleural fluid ADA ratio and other indicators for differentiating between tubercular and malignant pleural effusions 

Jiupeng Zhou，Yuanli Yang， Yongfeng Zhang， Heng Liu，Quanli Dou.  Medicine (Baltimore)，2022，101(26)：e29788.

doi:10.1097/MD.0000000000029788.

研究背景

      胸腔积液（PE）是急诊科、呼吸科或胸部疾病中常见的疾病。结核性胸腔积液、恶性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液是临床上最常见的渗出性胸腔积液。这些疾病取样困难、缺乏细菌，对医生的诊断提出了挑战。尤其是结核性胸腔积液（TPE）和恶性胸腔积液（MPE）最难鉴别。

      在过去的几年里，一些更先进的检测已经被设计出来用于确定PE的原因。一项纳入20项研究的Meta分析表明，肿瘤标志物鉴别MPE的敏感度/特异度总体估计如下：CEA+CA125，0.65/0.98；CEA+CA15-3，0.64/0.98；CEA+CA19-9，0.58/0.98；CE A+CYF RA 21-1，0.82/0.92；CA15-3+CYFRA21-1，0.88/0.94。肿瘤标志物的检测虽然具有一定的潜力，但其敏感度和特异度均不能令人满意。此外，它们往往成本昂贵，缺乏可操作性。Zhen-Yu Huo发表的一项Meta分析显示，Xpert MTB/RIF诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异度分别为30%（95 % CI：21%~42%）和99%（97%~100%）。联合乳酸脱氢酶（LDH）/腺苷脱氨酶（ADA）比率和胸腔积液癌胚抗原（CEA）的敏感度为62.0%，特异度为91.0%。同样，敏感度也不能令人满意。

      最初的治疗决定常取决于生化指标的变化，如LDH、ADA 水平和淋巴细胞百分比。而最初的治疗对PE的治疗往往是非常重要的。因此，Piotr的研究表明，年龄与胸腔积液ADA比值（年龄/ADA）用于鉴别MPE与非MPE时，敏感度（93.2%）和特异度（71.2%）都非常好。Verma报道，血清LDH：胸腔积液ADA比率（癌症比）在临界值＞20时，显示敏感度和特异度分别为0.98（95 %CI：0.92~0.99）和0.94（95％CI ：0.83~0.98）。他的另一项研究表明，癌症比/胸腔积液淋巴细胞计数比率（癌症比+）在临界水平>30时，敏感度和特异度分别为0.97（95%CI：0.90~0.99）和0.94（95%CI ：0.78~0.98)。这些生化指标令人鼓舞，但这些研究大多数是回顾性和小样本。此外，其他人对这些指标的报道也很少。

      考虑到上述因素，我们的目的是前瞻性地评估年龄/ADA在鉴别TPE 和MPE中的有效性，并评估“癌症比”和“癌症比+”鉴别TPE和MPE 的效能。

研究方法

      1.数据收集：本研究是诊断试验研究。我们前瞻性地招募了2018年9月至2020年10月住院的PE患者。参与研究的患者要么在第一次去西安市胸科医院时就表现出PE的迹象，要么在住院期间进行胸部CT扫描时有胸腔积液。有漏出性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液（PPE）的患者被排除。本研究所有的患者均签署书面知情同意书。未成年人（<18岁）未被纳入该研究。该研究获得了西安市胸科医院伦理委员会的批准。MPE通过恶性胸腔积液细胞学或恶性胸膜活检组织学诊断。TPE的定义是胸腔积液检测出结核分枝杆菌（包括聚合酶链反应）或胸膜活检表现为上皮样肉芽肿伴坏死。病理结果由2名专业病理学家评判。PE中的结核病由2名专业实验室医生检测。病理学家和实验室医生不能看见其他测试的结果和任何其他临床信息。为了估计样本大小，我们根据Piotr报告的年龄/ADA的敏感度和特异度计算样本量。在α=0.05、双尾和90%把握性的情况下，我们需要TPE组25例患者和MPE组79例患者。考虑到90%的依从率，我们要求28例TPE患者和88例MPE患者参与这项研究。对参与研究的患者的这些参数，无论是第一次到西安市胸科医院时出现PE体征，还是在住院期间进行胸部CT扫描时有胸腔积液，均评估患者性别、年龄、最终诊断、发热、异常肿块（肿块>1cm）、C反应蛋白、血清乳酸脱氢酶(LDH)和胸腔积液生化参数(LDH，ADA，胸腔积液淋巴细胞计数）。

      2.三种比率：（1）年龄/胸腔积液ADA比率(Age/ADA)：这一比率用于评估年龄联合胸腔积液ADA鉴别TPE和MPE的准确性。（2）癌症比为血清LDH/胸腔积液ADA比率，是结核性胸腔积液的预测因子。（3）癌症比与胸腔积液淋巴细胞计数的比值称为癌症比+。这用来前瞻性评价鉴别TPE和MPE的有效性。

研究结果

      年龄/ ADA 和胸腔积液ADA曲线下面积最大，表明鉴别TPE和MPE具有较高的敏感度和特异度。年龄/ADA的敏感度和特异度分别为81.5% (95%CI：73.8%~87.8%)和 97.8% (95%CI：92.2%~99.7%)。胸腔积液ADA的敏感度和特异度分别为83.1%（95 % CI：75.5%～89.1%）和93.3% (95%CI： 86.1%~97.5%)。年龄/ ADA 的阳性似然比为36.69（95 % CI ：9.3~144.8），显著高于胸腔积液ADA的阳性似然比12.46（95％CI ：5.7~27.1）。癌症比和癌症比+的AUC较低，敏感度分别为80.0% (95%CI ：72.1%~86.5%)和81.5% (95%CI：73.8%~87.8%)；特异度分别为80.0% (95%CI ：70.2%~87.7%)和80.0%(95%CI ：70.2%~87.7%)。

研究结论

年龄/ADA比ADA有更高的诊断精确性。年龄/ADA对结核性和恶性胸腔积液的诊断具有较高的敏感度和特异度，尤其是高的阳性似然比。癌症比和癌症比+的诊断精确性低于年龄/ADA 和 ADA 。

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编辑：王   然

审校：郭   萌

发布日期：2022-07-12