化疗所致恶心呕吐的处理方案

化疗所致恶心呕吐（CINV）是肿瘤内科治疗的常见不良反应。

5-羟色胺（5-HT）3 受体拮抗剂联合地塞米松是止吐的主流方案，但 30% 的恶心、呕吐不能获得满意控制。

本文将不同级别的止吐药物、方案及不良反应做一总结。

一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的原因

1. 恶心呕吐的生理基础

目前认为呕吐中枢和化学感受器触发区 (CTZ) 可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。

呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背侧，接受大脑皮质、消化器官、心血管以及化学感受器触发带（CTZ）的冲动。

CTZ化学感受器触发区位于第四脑室底面主要接受来自外源性或内源性化学物质，如阿片、吗啡、洋地黄、代谢产物等物质的刺激。

化疗药物可直接刺激胃和近段小肠粘膜，使得肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核导致恶心呕吐的发生，或间接通过CTZ启动呕吐反射。此外，当有来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。

2. 与恶心呕吐相关的神经递质

神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质是5-羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。

另外，化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。

恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常同时进行防治。

二、化疗所致恶心呕吐（CINV）的临床类型

• 预期性呕吐：发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。

• 急性呕吐：化疗后数分钟至数小时内发生，高峰通常持续 5～6 h，常在 24 h 内缓解。

• 延迟性呕吐：在化疗 24 h 后发生，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。

• 暴发性呕吐：指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物「解救治疗」的恶心呕吐反应。

• 难治性呕吐：指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。

三、抗肿瘤药的催吐性分级

抗肿瘤药所致呕吐的风险取决于药物的催吐潜能，指南按照呕吐的发生率将抗肿瘤药的催吐强度分为高度（>90%）、中度（30%-90%）、低度（10%-30%）和轻微（<10%）。

四、止吐药物分类和代表性药物

目前临床上常用的止吐药物根据其作用机制大致分为5-HT3受体拮抗剂、 NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、吩噻嗪类药物、其他类型的止吐药物等。

五、化疗所致恶心呕吐（CINV） 预防方案

静脉用药止吐方案

口服用药止吐方案

六、 止吐药物不良反应处理

• 便秘：高纤维饮食，腹部按摩，适度活动，缓泻剂治疗，必要时灌肠。

• 头痛：头部热敷，按摩太阳穴，必要时予解热镇痛药。

• 腹胀腹痛：轻度无需处理，严重者可禁食、胃肠减压、肛管排气、予全肠外营养。

• 锥体外系症状：表现为急性肌张力障碍、静坐不宁腿综合征、Parkinson 综合征、迟发性运动障碍。需立即停药，对于急性肌张力障碍患者，可给苯海拉明或抗胆碱能药物等对症处理。

• 心血管系统症状：动态监测心电图，予补液促进药物排泄、补钾、补镁、抗心律失常、临时起搏器置入等。

• 过度镇静：常见于奥氮平，发生率≥10%。需减少药物剂量，使用前充分评估风险。

• 代谢综合征：主要见于糖皮质激素致肾上腺皮质功能亢进综合征。需予以低盐、低糖、高蛋白饮食。