​输尿管镜治疗输尿管结石的技术与技巧

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Keller, E.X. et al. (2022). Stones. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82351-1_5

  输尿管镜术 （URS） 联合激光碎石术是一种常用的治疗结石方法，适用于输尿管结石排出难治性患者或不适合观察的患者。相对于体外冲击波碎石术（ESWL），URS激光碎石术通常更有效，因为它的成功不依赖于结石密度或皮肤到结石的距离。应告知患者，与 ESWL 相比，并发症URS可能更高。注意某些手术技术将有助于促进成功并最大限度地减少并发症。虽然输尿管镜检查（URS）对治疗上尿路疾病（如结石和肿瘤）非常有效，但与一些短期和长期并发症有关。短期后遗症包括术后全身炎症反应综合征 （SIRS）、刺激性排尿症状以及何时在 URS 后放置输尿管支架的问题。长期随访需要重点关注如何管理残留的结石碎片，并最大限度地制定健全的结石预防策略。钬激光是当代输尿管镜结石治疗最常用的体内碎石剂。高功率装置（120 W）使腔内泌尿科医生能够通过操纵脉冲能量，频率和脉宽来定制治疗效果。已经描述了钬激光碎石术的两种主要方法：（1）粉尘和（2）提取碎裂。这两种技术的知识和技能将提供最好的结果，因为它们不应该被认为是相互排斥的。输尿管镜检查的定位必须保持患者的安全和输尿管的最佳内镜通路。标准位置通常是岩石切开术。有许多变化，通常提供经皮通路。最常用的两种是具有侧翼滚动和俯卧侧腿位置。

输尿管镜治疗石的技术与技巧

• Etienne Xavier Keller，Vincent 

• De Coninck & 

• Olivier Traxer

尿石症是一种广泛传播的疾病，相关发病率高，因此是医疗保健系统的主要负担。在工业化国家，尿石症的患病率约为10%，有症状结石事件的发生率约为0.1-0.4%，10年内复发率为>50%[1]。输尿管结石通常由于输尿管粘膜在相对狭窄部位的嵌塞而出现症状，导致尿流出道梗阻，肾内压连续升高，最终导致绞痛胁腹痛。相反，肾结石可能多年无症状，仅因迁移到输尿管、输尿管盆腔交界处潴留或超强感染而出现症状。在过去的几十年中，输尿管镜（URS）及其辅助设备经历了持续的技术改进，现已成为输尿管结石手术治疗的主要参与者。本章简要概述了输尿管结石的各种治疗替代方案，并将根据技术进步重点关注输尿管结石的现代输尿管镜治疗。

适应症和治疗替代方案

输尿管结石治疗的适当选择取决于安全性、患者偏好和成本效益。这些参数反映在任何现有治疗方法的并发症发生率和无结石率上，并构成国际建议的基础[3，4，5，6，7]。这些建议的决定因素主要基于宝石位置和宝石大小。替代治疗包括保守治疗、体外冲击波碎石术 （ESWL） 和输尿管镜检查 （URS）。值得注意的是，腔内泌尿管学方法几乎取代了腹腔镜和输尿管结石的开放性手术方法。经皮顺行入路（第9章）通常用于特殊疾病，例如阻生性近端输尿管结石或不适合逆行操作的尿路分流。

表5.1概述了目前输尿管结石治疗的国际指南。对于输尿管结石<6-10 mm，建议保守治疗，α阻滞剂可作为药物排泄治疗，尤其是远端输尿管结石。建议定期随访，在 4-6 周后无自发性结石排出时，应考虑积极治疗。对于输尿管远端结石 <10 mm，URS 和 ESWL 可同等提供。对于< 10 mm 的近端输尿管结石，AUA/ES 和 EAU 指南一致认为 URS 是首选治疗，而 SIU/ICUD 建议将 ESWL 作为首选，前提是结石可在 ESWL 期间定位。对于 >10 mm 的结石，不建议保守治疗。对于>10 mm的远端输尿管结石，URS是首选治疗。对于> 10 mm 的近端输尿管结石，在以下前提下，在前提下，在单次 ESWL 手术中告知患者无结石率低于 URS，ESWL 可同等提供。

Table 5.1 International recommendations for the management or ureteral stones

上述指南不适用于需要逐案评估的几种特殊情况：持续性疼痛、肾功能损害、感染体征、孤立性肾、同时出现双侧输尿管结石以及解剖异常，例如尿路分流、输尿管膨出、异位输尿管或巨尿管。另一种尚未被任何指南涵盖的疾病是急诊输尿管结石的URS。近期文献显示，无结石率高，并发症发生率低，尤其是远端输尿管结石[10，11，12]。应在今后的多中心前瞻性随机研究中评估急诊URS的作用。

技巧、提示和技巧

麻醉

输尿管结石的输尿管镜治疗可在全身麻醉和脊髓麻醉下进行。对于近端输尿管结石，全身麻醉具有调节呼吸偏移的优势，并在需要时允许间歇性呼吸暂停。据报道，URS的静脉镇静治疗成功率很高，对于女性远端输尿管结石似乎特别可行[13]。

抗生素预防

目前所有国际指南都建议在URS之前进行尿液分析，并建议排除或治疗任何尿路感染[3，5，6]。所有指南都建议根据细菌对抗生素耐药的局部模式进行抗生素预防。还描述了发送结石碎片进行细菌分析的可能性[7]。

患者定位和设置

只要有可能，患者应处于背侧岩石切开术位置。必须非常小心地保护压力点，以避免令人遗憾的并发症，如神经麻痹和下肢骨筋膜室综合征。应提供透视检查，并应能够覆盖从耻骨到肾脏的区域。

解剖学注意事项

传统上，输尿管分为三个不同的部分：近端，中和远端输尿管。近端输尿管的范围从输尿管肾盂交界处到骶髂关节的上嵴。输尿管中部的范围从骶髂关节的上嵴到下嵴，从那里，远端输尿管合并到膀胱中（图5.1）。

图 5.1

输尿管路径及其截面和相对狭窄

根据影像学分析，人输尿管腔的直径约为6-9 Fr 。输尿管相对狭窄的三个部位可能阻止结石向膀胱迁移：在输尿管骨盆交界处水平，交叉髂血管，以及壁内输尿管通过膀胱逼尿肌。

近端输尿管结石

输尿管结石的碎石术应遵循两个截然不同且连续的目的：首先，输尿管需要畅通无阻，此后才应遵循结石清除阶段。该原理对于治疗近端输尿管结石尤为重要。事实上，器械可能很容易通过部分阻塞的输尿管，只是在器械回缩时被残留的碎片缠住。在这种情况下，考虑到输尿管骨盆连接处是输尿管对纵向牵引阻力最小的部分，因此存在输尿管撕脱的风险。因此，应选择有利于结石碎裂（高能脉冲）的激光装置，并且结石碎片可以冲洗到肾盂腔，以确保器械的自由通过。此后，可在安全条件下清除任何流离失所的碎片。

输尿管中段结石

输尿管中段结石通常被困在交叉髂血管的近端。任何逆行仪器都必须小心，以避免对这些容器造成任何危险损坏。因此，建议在碎石术前将结石向后近端推回输尿管较宽且无水肿的部分。

远端输尿管结石

在逆行视图中，远端输尿管遵循 C 形路径，容易发生输尿管穿孔，尤其是当存在水肿性结石床时。穿孔部位通常为中背：左输尿管在6点至9点，右输尿管在3至6点钟（图5.2）。值得注意的是，远端输尿管特别容易发生医源性损伤，包括在输尿管镜下取石时[15，16]。此类病变可能导致输尿管狭窄。当结石位于输尿管口近端几厘米处时，应牢记这一点。

图 5.2

左侧和右侧输尿管孔的内窥镜视图，带有典型穿孔部位的标记（红色象限和箭头）

软性与半刚性 URS

最初，能够传输足够质量图像的输尿管镜是基于英国物理学家哈罗德·霍勒斯·霍普金斯（Harold Horace Hopkins）开发的棒状透镜系统。霍普金斯棒透镜系统在介入的空气透镜中使用具有折射的玻璃柱进行光和图像传输。这种杆状透镜系统要求输尿管镜是刚性的，因此不能很好地适应输尿管的角度。直到束纤维的充分发展，才出现了能够从其轴弯曲达2厘米的半刚性输尿管镜（sr-URS）。从那里开始，具有优化的硬度计和增强的尖端偏转的小型化f-URS的开发几乎取代了半刚性URS（sr-URS）。f-URS的优势在治疗近端输尿管结石方面尤为明显，因为f-URS能够适应输尿管的角度，并且尖端偏转允许对输尿管腔进行连续的视觉控制。因此，与 sr-URS 相比，f-URS 可降低输尿管近端结石的失败率和再治疗率[。sr-URS 相对于 f-URS 的一个剩余优势在于其相对容易操作。与f-URS相比，以膀胱颈为中心的枢轴状运动和摆动摄像头视图的可能性相结合，使得将sr-URS传递到输尿管口相对容易。总体而言，sr-URS 在腔内泌尿系统病学武器中的位置已变得不那么受欢迎，可能仅用于治疗阻生性远端输尿管结石，或者 f-URS 由于轴最远端部分的屈曲而无效。

输尿管扩张术和支架置入术前

输尿管狭窄以及石床周围的水肿性粘膜会阻碍内镜下对结石的进入，从而影响无结石和并发症发生率。由于缺乏足够的证据，活动性输尿管扩张（锥形同轴扩张器和球囊扩张器）相对于被动式输尿管扩张术（输尿管支架置入术和延迟性URS，通常称为“支架置入前术”）的优势和风险是持续争论的主题[18]。相比之下，对输尿管进行支架放置并允许被动扩张而不是使用主动扩张可能是有利的，因为后者通常会破坏生理性输尿管壁排列，使输尿管面临缺血的风险，因此可能导致输尿管狭窄。

安全导线

无论输尿管机制如何，只要输尿管镜检查期间发生输尿管壁损伤，促进尿液从肾脏到膀胱的运输是主要目的。在将任何器械插入输尿管之前放置安全导丝（SG）可以确保输尿管通畅性[19]。国际准则根据专家意见推荐使用，由于缺乏评估其优点和局限性的数据，因此会受到一些辩论。SG对输尿管通路护套（UAS）放置过程中的拉伸力的影响很小[20]。安全导丝的另一个优点是它打开输尿管口，从而便于内窥镜插入。因此，我们建议系统地使用SG，特别是在泌尿科住院医师培训计划中（有关完整讨论，请参阅第3C章）。

输尿管结石激光碎石术

在输尿管结石激光碎石术期间，激光光纤尖端应始终指向结石的中间（图5.3）。这与肾结石的除尘技术形成鲜明对比，肾结石的纤维尖端通常从周围移动到结石的中心。如果输尿管腔足够宽，可原位进行激光碎石术。或者，可以用篮子提取结石碎片。尊重我们的建议，可以避免近期文献报道的输尿管壁损伤和输尿管狭窄形成的潜在风险。

图 5.3

输尿管中结石的内窥镜视图，激光光纤尖端指向结石中间

输尿管通路鞘

输尿管通路鞘 （UAS） 通过增加灌溉流出量，促进多个 URS 通道，并提高碎石术期间的能见度。虽然UAS在肾结石治疗期间降低肾内压，但在输尿管结石治疗中，这一优势似乎不那么重要[22]。值得注意的是，在插入任何UAS之前，应始终考虑输尿管的输尿管镜评估，以评估结石可能向下迁移的情况。

取石篮：被困住的结石

如果结石或碎片已固定在取石篮中，并且输尿管变窄阻碍了取石篮的缩回，则由于输尿管撕裂的风险，应避免增加纵向牵引（第10章）。释放被困的结石或碎片（TSF）并不总是需要笨重地拆卸取石篮子手柄。通过将取石篮筐置于完全打开的配置中，然后以逆行方式推动篮筐轴，镍钛诺线可能会脱离TSF。然后可以完全关闭篮筐并缩回。如果这种方法不成功，可以将激光光纤插入与篮子平行的URS工作通道中（图5.4a）。因此，TSF可以在取石篮内碎裂（图5.4b-c），直到后者可以完全关闭并缩回。对于所有当前可用的f-URS，篮子和激光光纤的组合都是可能的，前提是选择了合适的设备直径。该技术还可用于避免碎石术期间碎片的逆行迁移。

图 5.4

(a） 平行于篮筐插入的激光光纤（273 μm）的内窥镜视图（1.9 Fr）。（b） 输尿管变窄阻碍了篮子的缩回。（c） 碎片通过原位激光碎石术释放

怀孕

妊娠期有症状尿石症的发生率与非妊娠人群相似。症状可能相当非特异性，但85%-100%的症状病例存在胁腹痛或腹部主诉[24]。在孕妇中，高达90%的右侧肾和67%的左侧肾脏可见生理性肾盂积水，输尿管扩张通常见于盆腔器官近端[25]。这应该与输尿管机械压迫和循环黄体酮对输尿管壁张力的松弛作用有关[26]。这种生理扩张状态可以解释为什么高达60-80%的结石在妊娠期间会自发排出[27]。诊断和治疗成像方式受到 X 射线对胎儿的潜在有害影响的限制。

应尽可能鼓励保守治疗。在持续疼痛、感染或肾功能损害的情况下，可以提供积极的治疗。治疗的最佳选择将受到超出本章范围的持续辩论。积极治疗包括经皮和逆行引流，以及急诊输尿管镜检查[24]。在URS紧急情况下，碎石术只能通过激光能量进行，而不能使用任何气动、电液和超声波碎石机进行，因为它们可能会诱发早产或最终对胎儿产生直接危害[24]。值得注意的是，由于妊娠高尿酸尿症和高钙尿症，输尿管支架容易结壳，因此，如果最初未提供确定性治疗，则需要定期更换经皮引流管或输尿管支架[28]。

小儿科

在儿童时期，与成人相比，输尿管更顺应，能够耐受大块结石碎片。这种特殊性使得在ESWL后具有较高的结石碎片清除率，即使对于大于10 mm的结石也是如此[29]。直到技术进步允许器械小型化，URS才在儿科泌尿外科中流行起来。作者倾向于同意，输尿管通路鞘目前不适用于儿童，并且由于输尿管壁缺血和狭窄的风险，最好避免球囊扩张。

狭窄的输尿管口：“帐篷”标志

当面对狭窄的输尿管口时，评估器械插入难易程度的间接方法是使用坚硬的导丝，观察输尿管是否像帐篷一样变宽（图5.5）。如果导丝周围口保持圆形和窄，则不应插入输尿管通路鞘，并应进行输尿管预置入术或无鞘技术。

图 5.5

“帐篷”标志预示乐器插入成功

结论

输尿管镜检查在过去几十年中经历了巨大的技术进步，无疑已成为活动性输尿管结石清除的首选治疗方法。尽管与 ESWL 相比，输尿管结石治疗可能更病态，但 URS 往往更有效，需要的二次手术更少，并且与结石密度或皮肤与结石的距离无关。严格遵守基本操作技术将促进有利的结果，并将并发症降至最低。