慢性颈内动脉眼段闭塞血管内再通术

2022-07-12 21:17

慢性颈内动脉眼段闭塞血管内再通术

作者：乔昭* 关峰** 刘健孙瑄刘爱华

单位：北京天坛医院（*辛集市第二医院**北京世纪坛医院）

导读慢性颈动脉闭塞通常指颈动脉闭塞时间超过4周，其年发病率为6/10万,每年约有5.9%出现同侧缺血性卒中。目前,针对慢性颈动脉闭塞有多种治疗方式,包括药物、颅内外动脉旁路移植、血管内介入治疗和复合手术等。血管内治疗具创伤性小、手术并发症低、安全性和成功率高的优势。随着慢性颈动脉闭塞再通难度的增加,血管内治疗并发症的风险也随之增加,影响手术难度的主要因素包括闭塞时间、部位和长度。慢性颈内动脉闭塞的血管内开通需要规范化的管理，包括术前评估、围手术期药物、手术策略、术后监护和随访。随着介入器械的发展和技术的进步，未来会有更多的慢性颈动脉闭塞患者从中获益。

病情简介

患者，男，43岁

主诉：

肢体无力1年余，脑梗3次。

现病史：

患者于入院9个月前因为右下肢无力就诊于当地医院，诊断为：脑梗死，内科保守治疗，7个月前和1个月前两次因脑梗于当地医院住院治疗，现患者双侧下肢均有轻度麻木无力，左手指活动不灵敏，于本院查头部CTA ：左侧颈内动脉C6段闭塞；左侧大脑中动脉M1段纤细、局部狭窄；右侧大脑前动脉A1段未见显示。CTP：左侧半球前、中动脉供血区CBF略减低，CBV略增高，MTT和TTP延长。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史：

平素健康状况:一般。否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。吸烟20余年，每天20支，戒烟半年。否认嗜酒史。

神经系统查体：无明显神经系统阳性体征

辅助检查：

脑血管相关检查（2021/3/10）CTA：左侧颈内动脉C6段闭塞；左侧大脑中动脉M1段纤细、局部狭窄；右侧大脑前动脉A1段未见显示；椎-基底动脉及大脑后动脉未见明显异常。CTP：左侧半球前、中动脉供血区CBF略减低，CBV略增高，MTT和TTP延长。

其他脏器及血管功能评估：2021-03-11胸片报告诊断：两肺、心、膈未见明显异常。

心电图:窦性心律正常心电图。

2021-03-10天坛医院CTA

2021-03-10天坛医院CTP

术前诊断：

左侧颈内动脉C6段闭塞
左侧大脑中动脉M1段狭窄

术前用药：

阿司匹林肠溶片 100mg qd（2周）
氯吡咯雷片 75mg qd（2周）
阿托伐他汀钙片 20mg qd（2周）

手术方案：

全脑血管造影+慢性颈内动脉闭塞开通术

手术指征：

患者肢体无力，脑梗死3次发作。

C TA：左侧颈内动脉纤细、C6段闭塞；左侧大脑中动脉M1段纤细、局部狭窄；右侧大脑前动脉A1段未见显示；椎-基底动脉及大脑后动脉未见明显异常。

CTP：左侧半球前、中动脉供血区CBF略减低，CBV略增高，MTT和TTP延长。

3.患者血管情况差，多发颅内动脉狭窄，导致血供差。符合手术指征。

手术风险：

斑块脱落导致栓塞事件；球囊扩张导致动脉夹层、血管破裂出血支架内血栓形成支架打开不良，释放位置不佳。

手术过程：

左侧颈总动脉正侧位造影可见颈内动脉自眼段闭塞。

左侧椎动脉自后交通部分代偿。

微导丝开通闭塞段：Synchro-14微导丝反复旋转寻找真腔成功开通闭塞。

经微导丝Synchro-14输送微导管Echelon-10通过真腔。造影证实后，经微导管置换交换微导丝Transend 0.014in*300cm。

经Transend微导丝输送球囊导管至闭塞开通段。

球囊扩张闭塞开通段、压力6atm、球囊大小2.0mm*9mm。

球囊扩张后正侧位造影。闭塞开通段仍狭窄。

更换2.5mm*11mm球囊，再次扩张闭塞开通段。

再次球囊扩张后正侧位造影显示闭塞段开通满意，局部小夹层。

闭塞开通段贴覆EP支架 4.0mm*30mm。

EP支架释放后正侧位造影。

术后即刻复查造影：左侧颈总动脉正侧位。

术后第二天床旁TCD检查。

手术材料：

6F MPD

Synchro-14微导丝 0.014in*200cm

Echelon-10微导管

Transend微导丝 0.014in*300cm

Gateway球囊 2mm*9mm

Gateway 球囊 2.5mm*11mm

Plus微导管

ENTERPRISE 2支架 4.0mm*30mm

术者思考：

慢性颈动脉闭塞通常指颈动脉闭塞时间超过4周，其年发病率为 6/10万，每年约有5.9%出现同侧缺血性卒中。慢性颈动脉闭塞可由多种病因引起,其中以动脉粥样硬化最为常见,约占70% ，青年人群则以颈动脉夹层最为常见,其他病因包括肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、动脉炎、烟雾病、外伤、放射损伤和颈动脉手术等。颈动脉闭塞导致卒中的发病机制主要为脑组织低灌注以及相应的血栓清除能力障碍，而大的动脉栓塞相对少见。目前,针对慢性颈动脉闭塞有多种治疗方式，包括药物、颅内外动脉旁路移植、血管内介入治疗和复合手术等，部分慢性颈动脉闭塞患者可自发再通。血管内治疗具创伤性小、手术并发症低、安全性和成功率高的优势。

血管内介入再通治疗慢性颈内动脉闭塞必须严格掌握适应证，目前总结以下几点供参考：（1）存在与闭塞动脉相关的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作；（2）经过术前评估（CTP、PWI、TCD）确定患侧半球低灌注；（3）HR‑MRI 评估血管内血栓特征、闭塞血管远端管腔状态及斑块性质；（4）CTA、MRA 或 DSA 评估闭塞位置、闭塞长度及侧支循环情况；（5）闭塞近端有残端；（6）无严重神经功能障碍或大面积梗死。在临床上存在缺血相关的症状结合影像学的低灌注成为血管内再通适应证的重要标准。而闭塞血管远端不超过床突段、侧支代偿有反流以及近端闭塞段存在残端则保证了介入治疗的可行性。近端无闭塞残端则意味着闭塞开口段存在着纤维帽，使开通的成功率降低。

闭塞开通评价指标(1)血管再通：闭塞段血管完全开通，术后即刻复查DSA显示改良脑梗死溶栓血流分级(mTICI)2b～3级，至少维持10 min前向血流，为血管再通治疗成功。(2)围手术期并发症：包括动脉栓塞、颅内出血、导丝穿破血管、血流限制性动脉夹层、视网膜栓塞、颈内动脉海绵窦瘘、腹膜后血肿等。(3)动脉再狭窄：术后3和6个月复查CTP、CTA或MRA，术后12个月复查CTP、CTA或DSA，观察有无动脉再狭窄或再闭塞，其中，再通血管残留狭窄率≥50％为动脉再狭窄。

血管再通成功首先取决于微导丝顺利通过闭塞段全程，而对其后的血管成形术方式尚无统一意见，对于管腔内可能存在斑块、陈旧性附壁血栓、动脉夹层等严重病变，根据术者经验可采取单纯球囊扩张术、单纯支架植入术或二者联合的方式。理论上，微导丝通过长节段闭塞时潜在发生动脉夹层、管壁损伤的风险增加，血管再通后管腔内可能存在陈旧性血栓、斑块、动脉夹层等复杂成分，此时行血管成形术的目的是稳定血流、降低栓子脱落风险。

随着慢性颈动脉闭塞再通难度的增加，血管内治疗并发症的风险也随之增加，影响手术难度的主要因素包括闭塞时间、部位和长度。有研究报道，远端颈内动脉重建的成功率在岩段或以下、在海绵窦段、床突段、眼动脉段、交通段或以上分别为93%、80%、73%、33% 和 29% ，表明颈内动脉闭塞的位置越低,再通成功率越高。慢性颈动脉闭塞再通的主要并发症是术中血栓碎片脱落导致远端栓塞。目前避免栓塞发生的普遍做法是使用血栓保护装置,如近端闭塞及远端滤网等。近端保护装置的优点在于其阻断前向血流效果最确切，可通过反复抽吸清除血栓,尤其对于颈内动脉闭塞患者, 如放置保护伞前需预扩，扩张过程中如无近端保护，易出现远端栓塞事件。远端过滤网装置可以在需要时随时造影，但该类装置对于血管解剖条件要求较高、血管迂曲病变或闭塞节段过高时可能难以寻找到合适的着陆点。此外，在血栓负荷较大时，易出现血流中断，回收保护伞过程中可能导致部分血栓外溢造成栓塞。所以，手术过程中应根据患者病变特点、血管解剖结构等因素综合评估,选择合适的血栓保护装置。

在治疗慢性期长期闭塞病变时,血管损伤和高灌注综合征的风险不可忽视。据报道，血管重建术后的并发症接近18% ，血管损伤、高灌注综合征和缺血性并发症的报道分别接近 3%、1% 和 2%。多角度投影、选择控制良好的软尖和亲水探头导丝、微导管低压节段性血管造影显示导丝路径等均可减少血管壁损伤的概率。高灌注综合征的发生主要与脑血流储备不足、小动脉调节功能受损有关。术后严格控制血压可降低高灌注出血的风险。

慢性颈内动脉闭塞的血管内开通需要规范化的管理，包括术前评估、围手术期药物、手术策略、术后监护和随访。术前仔细评估，严格筛选适应证患者，充分预估可能出现的风险。根据患者的具体情况，围手术期选择合适的药物方案。根据术前血管评估结果，术中要考虑到各种开通技术策略，反复多次尝试开通不成或患者有严重不良反应时，适时终止手术。术后严密监测生命体征。定期随访，包括临床随访和影像随访。随着介入器械的发展和技术的进步，未来会有更多的患者从中获益。

（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京天坛医院主任医师、教授、博导

北京市神经外科研究所脑血管医工结合研究室负责人

北京市神经介入工程技术中心副主任

生物材料临床转化联合实验室副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“ 登峰团队”、北京市高层次卫生人才、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、国家卫健委脑防委菁英先锋奖，中国卒中学会优秀科技工作者。近5年以第一作者及通讯作者在国际脑血管领域核心期刊刊登发表SCI论文48篇，中科院一区与二区Top期刊收录SCI论文（Bioactive Materials 、Neurology、Stroke等）17篇，获得国家专利20项（第一发明人18项），主编 / 主译脑血管领域专著3 部，已培养硕士生16名，博士生11名，博士后2名。