一例中线导管持续渗液的案例分享

患者，张某，男，63岁，因“发现胃癌2月余，呕血1天”，于5.1 18:18以“胃癌”收入院。

既往高血压病史 30余年，血压最高达180/？mmHg；2型糖尿病病史30余年，空腹血糖最高值14mmol/L；

化验结果：血红蛋白：60g/L↓，红细胞压积：0.182↓，患者出现便血，复查血常规示Hb数值58g/L，大便沉渣分析+潜血：隐血试验：阳性，颜色：黑色；尿常规：尿葡萄糖：+-↑，NT-ProBNP N端脑利钠肽：777.90pg/ml↑肾功1号（华美）,电2,肝功 总蛋白：44.2g/L↓，白蛋白：28.5g/L↓，钾：2.5mmol/L ↓2022-05-08 血Rt+CRP 中性粒细胞%：76.2↑，单核细胞%：10.1↑。    

5.9为纠正低蛋白，增加TPN营养治疗，建立静脉通路中线导管。         

5.12患者贵要静脉中线导管置管处持续渗液，为黄色及血性渗出，给予藻酸盐敷料加压包扎，以促进伤口愈合。     

5.13-5.17患者中线导管渗出较多每日进行换药。防止导管相关性感染的发生，同时做好家属的解释工作。  

5.17在全麻下行贲门癌根治术（近端胃大部切除术）+幽门成形术+肝脏肿瘤切除术，术后给予静脉营养等对症治疗。术后暂停中线导管输注，改深静脉输液，根据患者渗液情况及时换药，减少对中线导管刺激，促进伤口愈合。

5.18-5.26患者渗液减少，改中线导管输液，换药频次改为2-3天换药一次。     

5.29患者渗出较少，医嘱停液体输注，予拔除中线导管。  

病案总结分析：

结合病例可以看到患者的渗出液有两种：血性和黄色渗出液。

患者前期血性渗出原因分析：

患者处于应激状态，造成凝血障碍，会影响伤口愈合；患者低蛋白、营养状态差、高血糖，也会造成伤口不易愈合；患者渗出较多，反复的更换敷料也会造成伤口愈合延期；如果穿刺时扩皮范围较大，也会引起穿刺点愈合时间延长。  

患者黄色渗出的原因有：

1            

纤维蛋白鞘形成：置管时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，在置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象。另外，导管维护技术不规范和导管留置时间较长，会增加纤维蛋白鞘形成的概率。但该患者回血通畅，不考虑纤维蛋白鞘的形成。

2            

导管破裂:导管堵塞后用力冲管、固定不当、剧烈运动等可导致导管破裂。血管内靠近穿刺点处的导管破裂可致穿刺点渗液，输液时尤为明显。该患者输液通畅，无用力冲管史，输液时无液体溢出，应排除此原因。

3            

皮肤炎症：穿刺点红肿热痛，并有炎性渗出，局部组织炎症反应导致渗出；贴膜下皮肤瘙痒，伴红斑水泡等皮疹，局部组织变态反应导致渗出。患者穿刺点及周围皮肤完好，排除次因素。

4            

疾病因素：患者营养不良，血中白蛋白降低，血浆外渗，周围组织水肿，血管弹性差，同时皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液从穿刺点渗出。患者经积极治疗后仍有渗出，可排除此原因。

5            

淋巴管受损：浅淋巴管位于皮下与浅静脉伴行，任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，多次穿刺或送管还可穿破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。

结合患者病情及渗出情况分析患者为淋巴管损伤而导致渗出。

1.淋巴漏的预防措施：

①  

穿刺部位的选择首选路径较短的右侧上臂中段的贵要静脉，若右侧贵要静脉条件欠佳，可依次选取左侧贵要静脉、右侧肱静脉和左侧肱静脉。

②  

提高置管者的技术，置管者应加强穿刺技术的理论学习与操作实践，熟悉血管的走向，避免误伤组织和淋巴管，掌握超声技术可大大提高穿刺成功率，送导管动作应轻柔，以2-4cm/s，每次1-2cm速度送管，若遇阻力不可强行送管，可将导管后退2cm 左 右，稍旋转导管再推进，或接生理盐水，边注入边推进；当导管送入困难时，应与病人交 流，给予安慰及鼓励，以降低应激反应的程度，也可在上臂稍做按摩， 适当调整病人的体位，不能强行送管。

③  

置入血管鞘时，切口不可过大过深，根据病人皮肤的松紧度，切口不大于0.5cm，避免损伤淋巴管。

④  

充分评估病情和心理状态 置管前充分评估病人的病情、治疗用药及实验室指标，特别是清蛋白指标，当清蛋白低于30g/L，予适当补充；对于体形消瘦、组织松弛、营养摄入极差的病人，予肠外营养等对症支持治疗，待各项指标好转后再予置管。

⑤  

严格遵守导管维护规范 导管维护时，要遵守规范，掌握技巧，消毒液消毒后要待干，无张力粘贴透明贴膜时先要塑形，使皮肤、导管和贴膜三者合一，最后再桥式固定连接器及输液接头。

2.淋巴漏的处理措施：

①  

加强穿刺点的观察，一旦发生渗液，用5cm×5cm 纱布2折后置于穿刺点上方外贴膜，并予弹力绷带加压包扎，同时注意观察肢体远端皮肤颜色臂围及感觉变化。

②  

导管的维护根据渗液量决定更换敷料的频率，可选用藻酸盐/明胶海绵/银离子藻酸盐等固定穿刺点，渗液较多时外加无菌纱布及弹力绷带加压。

③  

固定体外导管采用L形或S形，弯曲固定与穿刺点外侧，可在体外压迫穿刺血管的伴行淋巴管，减少淋巴液的外渗。

3.其他渗出的处理对策：

1)            

体外导管断裂处理对策:

①置管前注意检查导管的完整性，选择质地柔软、组织相容好的硅胶材质；

②导管使用过程中严禁高压力注射（耐高压导管除外）；冲封管时使用10ml及以上注射器；

③维护过程中，严禁乙醇接触到导管；④发现体外导管有裂口时，按照流程清洁消毒后，修剪导管并更换连接器，若导管失去功能，须重新置管。

2)            

纤维蛋白鞘处理对策:

①置管过程中动作要轻柔，减少对血管内壁的刺激和损伤；

②经导管输注血制品后及时有效彻底冲洗导管，防止药液在管壁沉积；

③纤维蛋白鞘一旦形成，尽早进行溶栓，研究表明：小剂量尿激酶局部溶栓术是安全的，而且成功率较高。

3)            

非感染性炎症性渗液主要是医用黏胶过敏所引起，处理对策：

常规碘伏消毒后，局部红肿处使用地塞米松涂抹，穿刺点有渗液使用藻酸盐敷料覆盖穿刺点，待干后固定导管；也有学者认为换用无菌方纱及纸胶布给过敏病人换药，既可吸收渗液，又能从根本上解决医用黏胶过敏。

4)            

疾病因素处理对策：

加强饮食指导，根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，以增加蛋白质和其他 营养物质的摄入，提高病人自身免疫力，加快破损组织的修补，促进穿刺点愈合，减少渗液。

（聊城市第二人民医院   程秀云 )

参考文献：

1.位娟，杨益群. PICC置管后并发穿刺点渗液的研究进展[J]. 全科护理，2019，17（3）：284-286

2.张小玉.PICC穿刺点渗液的原因及护理现状[J]. 全科护理2019，17（30）：3763-3766

3.杜佳翼 陈素锦 郑淑敏. PICC带管期间皮炎患者的质性研究[J].中国临床护理，2021，13（10）：645-649

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